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LOS CASOS DE LOS MINISTERIOS DE HACIENDA Y DE SALUD EN CHILE

Cristina Filgueiras

Introducción

Este estudio fue realizado para el Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD), en el marco del Proyecto "La modernización de la administración pública en América Latina y El Caribe"{1}. Su objetivo central es identificar y analizar los cambios realizados en los sistemas de gestión de los ministerios chilenos de Hacienda y Salud para adaptarlos a los nuevos roles gerenciales asignados al Estado. En esta perspectiva, el trabajo se centra en identificar los principales ejes de cambios en el desempeño de estas instituciones, los principales hitos en el proceso, los resultados alcanzados y los obstáculos encontrados. También busca señalar los principales factores que incidieron en la mejora del desempeño institucional o que limitaron los efectos de los cambios introducidos en cada uno de estos sectores{2}.

En particular, el estudio busca examinar en qué medida se introdujeron en las instituciones analizadas los elementos característicos de la reforma gerencial. Esta reforma incluye una amplia gama de temas, entre los cuales se destacan un mayor énfasis en el control de resultados que en el control de procedimientos; la introducción de prácticas gerenciales orientadas a la búsqueda de eficacia y efectividad y a la satisfacción de los clientes y usuarios; la utilización de indicadores de desempeño explícitos; agencias estatales más flexibles; la separación entre los órganos formuladores de políticas y las unidades descentralizadas y autónomas ejecutoras; el control gerencial de las unidades autónomas, y la administración profesional y el fortalecimiento del nivel de alta gerencia en el aparato estatal{3}. Estos factores se orientan a fortalecer el papel del Estado como formulador y financiador de las políticas públicas, así como a desarrollar la capacidad de gestión estratégica del aparato estatal y formas democráticas de relación entre el Estado y la sociedad. La mejora de la capacidad de gestión pública debe ser parte de un proyecto amplio de consolidación de la democracia y de reducción de la desigualdad social{4}.

I. La modernización del sector público en Chile en los años ‘90

En Chile el proceso de modernización del Estado se implantó en los años ‘90 en ausencia de situaciones de grave crisis del aparato público. Por lo tanto, se diferenció de lo ocurrido en la mayor parte de los países latinoamericanos, ya que no se relacionó con un ajuste estructural debido a crisis fiscales del Estado y la reducción drástica de su personal{5}. No obstante esta situación favorable, la promoción de cambios en el Estado chileno era indispensable, sobre todo para adaptarlo a nuevas necesidades y demandas, así como acercarlo a la ciudadanía{6}.

Se observaba un importante rezago en su organización, en la capacidad operativa y estilos de gestión, y en la capacitación y profesionalización de sus recursos humanos. Cabe señalar que las primeras iniciativas de mejora en la gestión de los servicios públicos se iniciaron luego de un periodo de expansión de la inversión en infraestructura y en políticas sociales financiada por la reforma tributaria de 1990 y motivada por el compromiso del nuevo gobierno democrático de recuperar y fortalecer el rol del Estado en las áreas sociales, fuertemente debilitado durante los años ‘80.

Durante el primer gobierno de la Concertación de Partidos por la Democracia (1990-1994) el énfasis de la modernización de la gestión pública se colocó en los siguientes aspectos: mejoramiento de las capacidades de las instituciones públicas para ejecutar políticas y programas públicos; fortalecimiento de la coordinación gubernamental con la creación del Ministerio Secretaría General de la Presidencia -que implementó un sistema de metas ministeriales y regionales con definición precisa de indicadores clave y su seguimiento periódico-; creación del Ministerio de Planificación, con la principal función de fortalecer y coordinar las políticas sociales, y mejoramiento de los salarios del sector público. En ese periodo también se normalizaron las actividades de las asociaciones de funcionarios públicos, proscritas durante el régimen militar.

El tema de la modernización de la gestión pública pasó a ser una de las prioridades del segundo gobierno de la Concertación (1994-marzo de 2000). En diciembre de 1994 se creó el Comité Interministerial de Modernización de la Gestión Pública. En 1997 su Secretaría Ejecutiva se elevó a la categoría del Ministerio Secretaría General de la Presidencia. En ese mismo año, además, se estableció el Plan Estratégico de Modernización de la Gestión Pública 1997-2000, con líneas de acción en las siguientes áreas: recursos humanos en la administración pública; calidad de servicios y participación; ciudadanía; ética pública; gestión estratégica de gobierno; institucionalidad del Estado, y comunicaciones{7}. En un balance de su acción en ese trienio el Comité considera que en el país se expandió la toma de conciencia de que el mejoramiento del sector público está ligado a su desarrollo económico y social, así como a su nivel de competitividad en el contexto internacional.

Una de las características principales de la modernización de la gestión pública en Chile es su gradualismo. La estrategia de generar planes pilotos, probar, evaluar y luego generalizar programas demostró ser un camino acertado en este período. En forma gradual se introdujo indicadores de gestión y desempeño en las instituciones públicas y se puso en marcha diversas experiencias orientadas a mejorar los resultados y el desempeño de las instituciones públicas. A partir de ellas se amplió el uso de la planificación estratégica como herramienta y los indicadores de desempeño se asociaron a la negociación presupuestaria. Además, se introdujeron los conceptos de calidad de servicio, y se definieron y materializaron indicadores esenciales como rapidez, oportunidad, cobertura y excelencia en los servicios públicos. Por otra parte, dentro de programas impulsados desde el Comité de Modernización, se incorporaron las tecnologías de información en la gestión y organización del sector público.

Al analizar el proceso de modernización del Estado en Chile, Marcel y Tohá (1998) señalan las siguientes debilidades: precariedad de la cultura de resultados en la gestión pública; ausencia de la clase política y de la ciudadanía en el proceso de modernización, y rol discrepante de los funcionarios públicos acerca de los proyectos de modernización del sector público y, por ende, escasa adhesión. Los autores mencionan también la permanencia de rigideces en el aparato público que dificultan el avance de los cambios, en especial el centralismo y la inadecuada reglamentación de la gestión de personal.

Pasados cerca de tres años de este análisis, hoy se observan avances en relación con la reducción de la primera debilidad mencionada, pero no ha cambiado mucho la situación de las otras dos. A través de una vasta gama de instrumentos, proyectos y recursos se ha ido ampliando en los servicios públicos chilenos la aplicación de la cultura de resultados, con la instalación de sistemas de gestión dirigidos a aumentar la eficiencia y efectividad de las acciones y a instalar la preocupación sobre la calidad de los bienes y servicios que se entregan a la ciudadanía. También se exhiben logros importantes en áreas relacionadas con la ética pública, como la consolidación de un efectivo sistema de auditoría interno al gobierno -que opera en cada uno de sus servicios- y la aprobación de la Ley de Probidad Administrativa aplicable a los órganos de la administración del Estado.

II. Cambios en los sistemas de gestión en el Ministerio de Hacienda

En esta sección del estudio se analizan los cambios en los sistemas de gestión en el Ministerio de Hacienda, sus servicios u organismos autónomos. Las principales fuentes consultadas fueron los balances anuales de esta cartera en el periodo 1996-2000; los informes de Balance de Gestión Integral de los años 1998 y 1999; el informe de logros del sexenio 1994-2000, además de documentos específicos de algunos servicios. Por otra parte, con el objetivo de conocer la opinión general sobre los cambios en el sector y relacionarlos con la situación de la gestión en el conjunto del sector público, se entrevistó al Subdirector de Racionalización y Función Pública de la Dirección de Presupuestos en el periodo 1996-1999 y al director del Servicio Nacional de Aduanas en el periodo 1995-1999, una de las instituciones del sector donde ocurrió una mejora significativa en la gestión, y al coordinador en la Subsecretaría de Hacienda del "Programa de Coordinación de Proyectos de Gestión".

II.1. El Ministerio de Hacienda: atribuciones y estructura organizacional

El Ministerio de Hacienda dirige la gestión macroeconómica y la administración financiera del Estado chileno, interviene en los acuerdos y tratados comerciales y financieros internacionales, supervisa instituciones bancarias, financieras, de valores y seguros, además de ejercer las atribuciones y derechos que le confiere la Ley Orgánica Constitucional del Banco del Estado de Chile.

En relación con la administración financiera, el Ministerio desempeña, a través de la Dirección de Presupuestos, las siguientes funciones centrales: elabora el proyecto de presupuesto del Sector Público, dicta las normas para su ejecución y administra los recursos financieros del Estado; propone la legislación relativa a la administración del personal del Sector Público y, especialmente, la referida a dotaciones, remuneraciones, jubilaciones, pensiones y montepíos; amortiza y coordina integralmente las acciones financieras que, en sus respectivas esferas de competencia, realizan los distintos ministerios y sus organismos dependientes o relacionados, y conoce e informa, antes de su tramitación legislativa, toda iniciativa de orden financiero que implique gastos o endeudamiento del sector público. La Dirección de Presupuestos también coordina varios programas y proyectos de apoyo a la gestión del sector público.

A la Subsecretaría de Hacienda están asociados los servicios responsables de la recaudación y fiscalización de impuestos: Servicio de Impuestos Internos, Servicio Nacional de Aduanas y Tesorería General de la República. Los demás servicios vinculados con la Subsecretaría son la Casa de la Moneda, la Superintendencia de Valores y Seguros, la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras y la Dirección de Aprovisionamiento del Estado{8}. Desde septiembre de 1998 esta última entró en fase de cierre de sus actividades al estar en preparación un proyecto de ley de compras y contrataciones para el sector público. Actualmente se encuentra en tramitación legislativa un proyecto de ley para implantar un sistema electrónico de información de compras y contrataciones públicas a través de Internet. Una vez aprobada la iniciativa se creará una Dirección de Compras. El sistema de información sobre compras se licitó a una empresa privada que se encargará de su operación a partir del año 2000{9}.

Las funciones especificas de la Subsecretaría de Hacienda y de cada uno de los servicios se presentan en el Cuadro Nº 1.

Cuadro Nº 1

Funciones de la Subsecretaría de Hacienda y servicios asociados

Subsecretaría de Hacienda Realiza análisis de coyuntura económica y estudios macroeconómicos; entrega apoyo y materializa las negociaciones internacionales en el área económica; supervisa el funcionamiento del mercado de capitales, se coordina con el Banco Central en temas de política económica, coordina el proceso de modernización de los servicios dependientes y relacionados con el ministerio
Dirección de Presupuestos Orienta y regula el proceso de formulación presupuestaria del sector público; analiza los proyectos de presupuestos presentados por los distintos organismos públicos; propone la asignación de los recursos financieros del Estado; prepara el presupuesto general del sector público; supervisa, regula y sanciona la ejecución del gasto público. Además, elabora estudios sobre las materias que implican el manejo y desarrollo de las finanzas públicas y propone políticas nacionales para la administración de personal y de las remuneraciones.
Servicio de Impuestos Internos Aplica y fiscaliza los impuestos internos establecidos, fiscales o de otro carácter, y cuyo control no está especialmente encomendado por ley a otra institución pública; interpreta las disposiciones tributarias; fija normas, imparte instrucciones y dicta órdenes para la aplicación y fiscalización de los impuestos, supervigilando el cumplimiento de las leyes tributarias. Debe conocer y fallar como tribunal de primera instancia los reclamos tributarios que presenten los contribuyentes.
Tesorería General de la República Entre otras labores, recauda, custodia y distribuye los fondos y valores fiscales, algunos ingresos municipales y, en general, de todos los servicios públicos; efectúa el pago de las obligaciones del fisco y realiza la cobranza judicial o administrativa.
Servicio Nacional de Aduanas Vigila y fiscaliza el paso de mercancías por las costas, fronteras y aeropuertos del país. Interviene en el tráfico internacional para los efectos de recaudación de los impuestos de importación, exportación y otros.
Dirección de Aprovisionamiento del Estado Desempeña las funciones de adquirir, almacenar y distribuir los bienes muebles necesarios para el funcionamiento de los servicios e instituciones del sector público.
Casa de Moneda de Chile Fabrica cuños y elabora monedas, fabrica planchas e imprime billetes y todas las especies valoradas, confecciona placas de patentes para vehículos, compra y refina oro y otros metales para la acuñación de monedas y medallas.
Superintendencia de Valores y Seguros Regula y fiscaliza a los agentes del mercado de valores, entre ellos a las sociedades anónimas abiertas, a los intermediarios de valores (bolsas, corredores de bolsa, seguros y agentes de valores), a los inversionistas institucionales (compañías de seguro, fondos mutuos, fondos de inversión y fondos de capital) y a las sociedades clasificadoras de riesgo de empresa.
Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras Fiscaliza las instituciones bancarias y las entidades financieras cuyo control no está encomendado por ley a otra institución. Supervisa las empresas que emiten tarjetas de crédito o sistema similar.

Es importante explicar el rol central de la Subsecretaría en el Ministerio. En los ministerios chilenos, siguiendo en orden de jerarquía al ministro, existen los subsecretarios, ellos "son los jefes Superiores de las Subsecretarías y tienen carácter de colaboradores inmediatos de los Ministros. Les corresponde coordinar la acción de los órganos y servicios públicos del sector, actuar como Ministros de fe, ejercer la administración interna del Ministerio y cumplir las demás funciones que les señala la ley"{10}. En la mayor parte de los ministerios existe una única subsecretaría, sin embargo se dan casos en que existan más de una. La Subsecretaría de Hacienda, además de la coordinación de los servicios del sector, desempeña, a través de un staff de asesores, acciones en las siguientes áreas de trabajo:

  • Coordinación Legislativa: Apoya a las autoridades en las relaciones con el parlamento, en la tramitación de los diferentes proyectos de ley donde tiene participación el Ministerio de Hacienda;
  • Unidad de Política Macroeconómica: Asesora en el análisis de la coyuntura económica y coordina con las autoridades monetarias, a partir de diagnósticos y elaboración de escenarios probables, acciones de política macroeconómica;
  • Unidad de Finanzas Internacionales: Asesora en el análisis del mercado de capitales (fondos de inversión, bancos, administradoras de fondos de pensiones) y coordina acciones orientadas a su profundización;
  • Unidad Internacional: Asesora en materias relacionadas con el comercio internacional. Además mantener vínculos con organismos internacionales, tales como los bancos multilaterales y Organización Mundial de Comercio;
  • Unidad Coordinadora de Proyectos de Gestión: Coordina la implantación, a través de actividades específicas, de los objetivos establecidos en los planes estratégicos definidos para el Servicio de Impuestos Internos, la Tesorería General de la República y el Servicio Nacional de Aduanas, Casa de Moneda de Chile y Superintendencia de Valores y Seguros.

Del Departamento Administrativo de la Subsecretaría dependen las oficinas de Personal, de Contabilidad, de Partes y Archivos. Además existen en la Subsecretaría las siguientes unidades de apoyo: Relaciones Públicas, Unidad de Informática, Servicios Generales, Control Interno y Asesoría Jurídica.

En 1996 se constituyó el Comité de Auditoría del Ministerio de Hacienda formado por el Auditor Ministerial y los responsables de auditoría de cada uno de los servicios dependientes. Este ha realizado estudios de auditoría sobre temas relevantes de la gestión ministerial: auditoría y control de las metas ministeriales; revisión de la dotación máxima autorizada y dotación efectiva; información sobre movilidad del personal; revisión de los contratos con terceros y convenios con personas jurídicas, y auditoría de los activos fijos y financieros.

El Ministerio de Hacienda administra el Programa de Generación de Empleo, un fondo creado en 1998 con duración prevista hasta el final de 2000, destinado a absorber mano de obra desempleada temporalmente mediante el financiamiento de proyectos presentados por los municipios que respondan a reales necesidades locales o comunales.

 

II.2. El Ministerio de Hacienda y los proyectos de modernización del sector público

Antes de abordar los cambios específicos en la gestión de cada uno de los servicios vinculados con el Ministerio de Hacienda, es indispensable señalar que desde 1992 este organismo estuvo a cargo de la coordinación de proyectos de modernización de gestión en el sector Hacienda y en el conjunto del sector público.

En el periodo 1993-1995, la Dirección de Presupuestos realizó el Plan Piloto de Modernización de Gestión en Servicios Públicos en siete organismos, con el fin de mejorar la gestión de los recursos. Esta experiencia tuvo entre otros el mérito de establecer una metodología con énfasis en los resultados de gestión, que luego se aplicó en los demás organismos del sector público{11}.

En el periodo 1992-1997, bajo la coordinación de la Subsecretaría de Hacienda, se ejecutó el Segundo Proyecto de Gestión del Sector Público (TAL 2){12}, por un monto total de US$ 24 millones. El Banco Mundial aportó US$ 17,2 millones y US$ 6,8 millones provinieron de la contraparte nacional. Los objetivos de este proyecto fueron los siguientes{13}:

  • Desarrollar y/o mejorar los sistemas de información existentes sobre contribuyentes, para mejorar la recaudación de impuestos y la administración de beneficios, incluyendo el desarrollo de indicadores de desempeño, para cuatro agencias recaudadoras (Servicio de Impuestos Internos, Servicio Nacional de Aduanas, Tesorería General de la República e Instituto de Normalización Provisional, este último dependiente del Ministerio del Trabajo).
  • Mejorar la capacidad de la Biblioteca del Congreso para proporcionar información económica y análisis, incluyendo el fortalecimiento de sus colecciones bibliográficas de referencia.
  • Mejorar los datos y los sistemas de información económica y la capacidad de análisis para la toma de decisiones en los ministerios de Hacienda y Economía.
  • Fortalecer la base de información analítica disponible para los Comités Interministeriales.

El Proyecto TAL 2 consistió esencialmente en un fondo para financiar servicios de consultoría externa, en especial para elaborar planificación estratégica de los servicios, adquisición de equipamiento y capacitación. En conjunto con ese proyecto, en 1994 se creó en la Subsecretaría de Hacienda la Comisión Fiscalizadora, instancia superior de coordinación entre los servicios de Impuestos Internos, Aduanas y Tesorería, integrada por los jefes de estos organismos y representantes del Banco Central. Su objetivo es hacer más eficiente la recaudación de impuestos y el servicio a los contribuyentes.

En el periodo 1997-2000 se ejecuta el programa de Coordinación de Proyectos de Gestión 1997-2000, únicamente con financiamiento nacional. Su propósito es continuar los esfuerzos para modernizar las entidades recaudadoras, que ya habían alcanzado importantes logros con el proyecto TAL 2 y, además, incorporar a estos esfuerzos a dos servicios dependientes, con el propósito de conseguir un mayor grado de efectividad en el logro de los objetivos institucionales y alcanzar mayor eficiencia en la asignación de los recursos. Los objetivos específicos de este programa son:

  • Implementar los objetivos establecidos en los planes estratégicos definidos para el Servicio de Impuestos Internos, la Tesorería General de la República y el Servicio Nacional de Aduanas.
  • Mejorar la gestión de la Casa de la Moneda de Chile y de la Superintendencia de Valores y Seguros.
  • Fortalecer la capacidad del Ministerio de Hacienda para el análisis en la toma de decisiones económicas y la implementación de políticas en las áreas de su competencia.

Para lograr tales objetivos el proyecto se centró principalmente en acciones de financiamiento de servicios de consultorías, adquisición de equipamientos y actividades de capacitación.

Dentro del conjunto de acciones relacionadas con la modernización del Estado en Chile, la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda desempeña un rol central, junto con la de Modernización de la Gestión Pública de la Secretaría General de la Presidencia. Parte de su misión es promover la eficiencia en el uso de los recursos; además, coordina directamente o participa en la coordinación de los siguientes programas e instrumentos:

  1. El Programa de Mejoramiento de Gestión, iniciado en 1998 tras la promulgación de la Ley Nº 19.553 que estableció una asignación de modernización individual y colectiva para los servicios públicos. Se han definido objetivos específicos de gestión operacionalizados y evaluados por cada servicio con el propósito de establecer, de acuerdo con su grado de cumplimiento, los porcentajes de asignación institucional y de asignación individual a un tercio de los funcionarios mejor evaluados en cada organismo.
  2. El Programa de Evaluación de Proyectos Gubernamentales, que consiste en un sistema de evaluación de programas ejecutados por instituciones públicas centralizadas o descentralizadas cuyos recursos estén contemplados en una partida especifica de la Ley de Presupuestos. El programa se inició en 1997 gracias a un Protocolo de Acuerdo suscrito en 1996 entre la Dirección de Presupuestos y la Comisión Mixta de Presupuesto del Legislativo. Anualmente se evalúa a un grupo de programas y los informes correspondientes se ponen a disposición de las comisiones de Hacienda de la Cámara de Diputados y del Senado para que éstas cuenten con información para la discusión presupuestaria y la asignación de recursos públicos. En el diseño del programa y de la metodología a ser empleada para las evaluaciones, se contó con el aporte de consultores del Banco Interamericano del Desarrollo.
  3. Los Convenios de Desempeño Presupuestario, que consisten en el compromiso de cada servicio público con un promedio de diez metas, cuyo cumplimiento será verificado por un comité técnico. Los compromisos contemplados abarcan las áreas de tecnología, recursos humanos, calidad y satisfacción del usuario, contabilidad y control del patrimonio. Está en fase de plan piloto en ocho instituciones.

II.3. Cambios en gestión en el Ministerio de Hacienda

En los años ‘90 los llamados proyectos de gestión pública, centrados en la inversión para acciones de planificación de los servicios -definición de misión, objetivos, productos, análisis de entorno- y ejecución de los principales proyectos estratégicos identificados, en su mayoría beneficiaron a los servicios de las áreas recaudadora y fiscalizadora del Ministerio de Hacienda. Sin embargo, si bien tales proyectos transformaron profundamente a los tres servicios involucrados, no ocurrieron cambios relevantes en la gestión central del Ministerio de Hacienda referida a la labor de la Subsecretaría y administración general. También fueron comparativamente más modestas hasta el final de la década las modificaciones experimentadas en los demás organismos de la cartera.

A continuación se presenta un resumen de los principales cambios ocurridos en los distintos organismos, así como aquellas transformaciones que todavía deben ser profundizadas o continúan pendientes. No se incluye en esta sección la Subsecretaría de Hacienda porque, como ya fue mencionado, ésta no desarrolló ningún proceso interno de cambio en gestión.

II.3.1. Dirección de Presupuestos

La Dirección de Presupuestos realizó por primera vez en 1998 un proceso de planificación estratégica, con la definición de su misión y la revisión de su desempeño institucional. Su misión es "participar en la definición de la política fiscal y velar por una asignación y uso eficiente de los recursos públicos en el marco de dicha política, mediante la operación y el desarrollo de un sistema de planificación y control de gestión de estos recursos".

La lectura de la documentación general del Ministerio de Hacienda permite observar que la Dirección de Presupuestos ha ido estableciendo en forma cada vez más clara su rol en el desarrollo y operación de un sistema de planificación y control de gestión de los recursos públicos, lo que implica directamente apoyar a las instituciones en la generación de instrumentos y metodologías que permitan medir y evaluar los resultados de su gestión.

En el Cuadro Nº 2 se presentan los principales resultados logrados por la Dirección de Presupuestos en las distintas iniciativas que coordina y que están relacionadas con la mejora de gestión en los servicios públicos.

Cuadro Nº 2

Cobertura alcanzada por las iniciativas de mejora de gestión de los servicios públicos

Programa o iniciativa Cobertura alcanzada
Introducción en la Ley de Presupuestos de indicadores de gestión y metas asociadas 1995: 25 servicios, en carácter experimental 1996: 49 servicios 1997: 67 servicios 1998: 105 servicios
Programas de Mejoramiento de la Gestión (PMG) (1) 1998: 115 instituciones públicas 1999: 175 instituciones públicas
Programa de Evaluación de Proyectos Gubernamentales En el periodo 1997-1999, evaluación por consultores externos de 80 programas sociales, de fomento y de desarrollo productivo. El presupuesto total de estos programas equivale a una inversión de US$ 2.000 millones.
Evaluación de instituciones públicas según protocolo de acuerdo con el Legislativo Tres servicios públicos en 1998
Plan Piloto de Convenios de Desempeño en el ámbito de la gestión presupuestaria Firma de convenios con ocho servicios públicos en 1998

(1) A partir del segundo semestre de 1998 los indicadores de gestión se reemplazaron por los programas de mejoramiento de gestión, que los servicios comprometen para lograr el pago de incentivos al desempeño del personal, derivado de la aplicación de la Ley Nº 19.553.

Fuente: Elaboración propia.

La instalación de un proceso de modernización en la gestión interna de la Dirección de Presupuestos en cierta medida se realizó tardíamente en comparación con otros servicios del Ministerio de Hacienda. Paradojalmente, a esa Dirección, en particular a través de su Subdirección de Racionalización y Función Pública, le correspondió desde el inicio de los ‘90 un rol protagónico en la proposición de iniciativas de mejoras en el conjunto del sector público chileno. Es decir, la Dirección adoptó muy tempranamente, en su relación con los demás servicios públicos, los conceptos clave del mejoramiento de la gestión, como la definición clara de misión y productos y el diseño e implementación de indicadores de resultados. Sin embargo, esta responsabilidad no tuvo repercusiones inmediatas en su propia gestión interna. Posteriormente, le fue indispensable desarrollar una capacidad para trabajar estos temas y, sobre todo, para adoptar un nuevo enfoque en el análisis presupuestario. Para lograr tal propósito, se desarrolló una política de capacitación con énfasis en los temas de control de gestión y evaluación de proyectos. Respecto a eso, son bastante esclarecedoras las palabras del entonces subdirector de Racionalización y Función Pública: "Internamente en la Dirección de Presupuestos tuvimos un proceso de discusión sobre la importancia y el sentido que el organismo se hiciera cargo de los programas de mejora de gestión que buscaban introducir en los servicios públicos los conceptos de resultados, trabajar indicadores, etc. Entonces, tal como teníamos la tarea de convencer a los funcionarios de los servicios externos acerca de estos temas, una de nuestras tareas como subdirección también fue convencer a la gente de la misma Dirección de Presupuestos de que esto era relevante y que implicaba un cambio de perspectiva en su trabajo. No sólo bastaban con ver si había caja o no, o si lo que se hacía en cada institución pública era caro o barato. Nuestra gente también tendría que incorporar una mirada de resultados, que era lo mismo que nosotros estábamos pidiendo a los demás servicios públicos"{14}.

En el periodo analizado se produjeron alteraciones que merecen ser destacadas en la relación de la Dirección de Presupuestos con el Poder Legislativo en virtud del proceso anual de discusión de la Ley de Presupuestos de la Nación. Actualmente, junto con la propuesta de Ley de Presupuestos, la Dirección presenta al Congreso Nacional un Balance de Gestión Integral Anual de cada ministerio -con sus respectivos servicios- así como los informes de evaluación de los programas incluidos en el Programa de Evaluación de Proyectos Gubernamentales. Ello ha significado mejora de la información producida por los servicios acerca de sus resultados, su entrega oficial dentro del contexto de discusión presupuestaria, así como mayor transparencia acerca del uso de los recursos públicos.

No obstante, a pesar del avance relativo ocurrido en las relaciones entre la Dirección de Presupuestos y el Legislativo, todavía no se puede concluir que exista una capacidad óptima del Congreso para analizar toda la información traspasada y, por lo tanto, un mayor control sobre su calidad y pertinencia. Por otro lado, se podría considerar que el mandato recibido por la Dirección de Presupuestos de parte del Congreso Nacional, a través de los protocolos de acuerdo, para generar información evaluativa acerca de la gestión institucional de servicios seleccionados por el propio Congreso, ha contribuido a dar mayor legitimidad al desempeño de la Dirección en su rol de promotor de evaluación de la gestión.

En 1998 la Dirección de Presupuestos puso en marcha la primera fase de un programa de mejoramiento de su propia gestión. Consistió en un proyecto de modernización del ámbito presupuestario donde se consideró implementar los siguientes elementos: programación presupuestaria plurianual; control efectivo de los compromisos de obligaciones futuras; mecanismos para una gestión eficiente de activos y pasivos; definición de ámbitos de mayor autonomía para los servicios públicos en la gestión de su presupuesto permitiéndoles mayor flexibilidad operativa (para lo cual se realiza un plan piloto en algunas instituciones), e incorporación de la evaluación de resultados en la gestión presupuestaria{15}. También en 1998 el Congreso Nacional aprobó la ley que modificó el sistema de remuneraciones de la Dirección e incorporó la realización de concurso para los cargos profesionales.

Ahora la Dirección de Presupuestos está abocada a profundizar la reforma de la gestión presupuestaria, con una agenda de cambio que implica diversos elementos, entre ellos el rediseño de su estructura organizacional y de procesos, entre éstos la formulación del anteproyecto anual de Presupuestos, la gestión de las iniciativas legales y normativas, el apoyo a la modernización de los organismos públicos y la programación de caja del sector público. Por otra parte, se busca una articulación efectiva de los Programas de Mejoramiento de la Gestión de gestión y de evaluación de proyectos gubernamentales en los procesos de definición presupuestaria, así como el establecimiento de un sistema de seguimiento a las metas sectoriales. Eso también significaría introducir cambios en el tiempo y ciclo de preparación del anteproyecto de presupuestos, en particular adelantando las etapas de discusión de las metas con cada uno de los sectores. Implicaría, además, cambiar la forma de controlar, supervisar, evaluar y negociar con los servicios públicos. Otros aspectos a destacar en el proceso de modernización de la Dirección de Presupuestos son la incorporación de la mayor parte de las instituciones públicas a un sistema de formulación y ejecución presupuestaria electrónica y, además, el fortalecimiento del rol de elaboración y/o revisión de iniciativas legales que impliquen gastos fiscales.

Desde 1998 la Dirección de Presupuestos estableció la meta de elaborar una propuesta de política de administración de personal en el sector público, para su discusión con los actores relevantes y presentación para tramitación legislativa. Sin embargo, hasta ahora esa meta no se ha logrado. Debido a su importancia y centralidad para los avances en los temas de gestión pública en Chile, posiblemente será objeto de mayor atención por las nuevas autoridades del sector.

II.3.2. Servicio de Impuestos Internos

El Servicio de Impuestos Internos fue uno de los beneficiarios de los proyectos de mejora de gestión implementados por el Ministerio de Hacienda desde 1992. En el sector público, este organismo, junto con el Servicio Nacional de Aduanas, fue uno de los precursores de la modernización de la administración de recursos humanos, con la implementación del incentivo al desempeño del personal y la realización de concursos para proveer cargos profesionales. Estos cambios se insertan en una serie de iniciativas orientadas a solucionar los problemas que enfrentaba el Servicio en la fiscalización de los contribuyentes, que incidían en la evasión de impuestos. A la fiscalización insuficiente se sumaban problemas como demoras e inexactitudes en el ingreso de datos en los archivos centrales, a raíz de los procesos manuales en las oficinas locales; múltiples e incompatibles archivos de datos en la oficina central por la limitada capacidad computacional y anticuado diseño de los archivos, e ineficiente asignación de recursos para auditoría y fiscalización{16}.

Desde 1996, como parte del proceso de planificación estratégica, el servicio implementó varios proyectos institucionales para su modernización. Los más destacables fueron los siguientes:

  • Proyecto Ciclo de Vida del Contribuyente: implicó la simplificación de los trámites que los contribuyentes deben cumplir ante el Servicio de Impuestos Internos: obtención del Rol Único Tributario, inicio de actividades, timbraje de documentos, término de giro, aviso de modificaciones de la información.
  • Tiempo Máximo de Espera de 30 Minutos: con ese proyecto se ha logrado garantizar que toda persona que concurra al Servicio de Impuestos Internos a realizar un trámite y que cumpla con los requisitos exigidos, saldrá con su trámite terminado en un plazo de espera de atención no superior a los 30 minutos. De acuerdo con el proyecto, en el caso de que el Servicio no cumpla esta meta se compromete a enviar a un funcionario hasta la dirección del contribuyente. En sólo un 0,2% de las atenciones se ha excedido la meta de máximo de tiempo de espera. Por ejemplo, en el periodo febrero-octubre de 1998 se atendió a 523.440 contribuyentes, de los cuales 515.755 terminaron con su trámite antes de los 30 minutos establecidos.
  • Operación Impuesto Valor Agregado: destinado a permitir verificar de manera más eficaz los datos declarados por los contribuyentes, lo que se relaciona con la corrección de errores de las declaraciones y la fiscalización de los contribuyentes. Producto de esta operación se obtuvo un mayor rendimiento y un aumento de la recaudación.
  • Operación Renta: proyecto que elevó la eficiencia en el proceso de fiscalización sistemática de las declaraciones de renta presentadas por los contribuyentes en el mes de abril de cada año. Se realiza a través de cruces de información contenidas en las declaraciones de renta y los antecedentes proporcionados por terceros, lo que implicó una mayor capacidad del organismo para mantener bancos de datos con información de diversas fuentes sobre los contribuyentes;
  • Reemplazo de los sistemas y aplicaciones informáticas para mejorar la fiscalización y atención de los contribuyentes: este proyecto significó uno de los más importantes esfuerzos de modernización tecnológica del Servicio de Impuestos Internos. Contempló la reestructuración del sistema computacional, con cambios de servidores, bases de datos relacionales, sistemas operativos de última generación y redes de área local conectadas a través de una red nacional de alta disponibilidad.
  • Internet: habilitación de un sitio web accesible al contribuyente, donde además de encontrar información para el cumplimiento de sus obligaciones tributarias, puede hacer en forma electrónica sus declaraciones de renta, de Impuesto al Valor Agregado y declaraciones juradas.
  • Simplificación de procedimientos para asignación de roles de avalúo y actualización de catastro de bienes raíces: se estableció un catastro de bienes raíces y un procedimiento único estandarizado para el traspaso de información desde los notarios y conservadores de bienes raíces al Servicio de Impuestos Internos, liberando al contribuyente de informar al servicio de la adquisición de propiedades.

Uno de los principales indicadores de mayor eficiencia alcanzado por el Servicio es que su dotación de personal se ha mantenido constante, a pesar del aumento de la actividad, motivado sobre todo por el crecimiento económico del país en los años ‘90 y por ende por la mayor necesidad de fiscalización y la mayor eficacia en la lucha contra la evasión.

Desde 1994 el Servicio de Impuestos Internos realiza anualmente encuestas para medir el grado de satisfacción de los usuarios y contribuyentes y la evaluación de la calidad del servicio. Los resultados apuntan a un continuo aumento de la satisfacción con el servicio prestado.

Entre los factores clave que contribuyeron a la mejora del desempeño institucional está haber contado con un liderazgo claro desde 1990, haber realizado reingeniería de procedimientos con énfasis en las áreas más masivas de interacción con los contribuyentes, y buscar adecuarse a los estándares de los países con mayor grado de avance en administración tributaria{17}.

II.3.3. Servicio Nacional de Aduanas

A comienzos de los ’90 el Servicio Nacional de Aduanas enfrentaba problemas de fraudes en el cobro de subsidios a las exportaciones no tradicionales y en los reembolsos de derechos de importación e impuesto sobre valor agregado pagados sobre bienes exportados, además de evasión en el pago de derechos de importación. Tales problemas eran el resultado de una carga de trabajo creciente provocada por el aumento sustancial del comercio internacional chileno, equipamiento computacional obsoleto, fiscalizadores poco capacitados, anticuado equipamiento de laboratorio e ineficiencias en las aduanas regionales{18}.

Para cambiar esta situación, desde 1992 el Servicio pasó por un intenso proceso de modernización, orientado esencialmente a optimizar la fiscalización, simplificar los trámites y aminorar los costos de los usuarios. La Ley de Ordenanza de Aduanas y Ley Orgánica del Servicio Nacional de Aduanas, aprobadas en 1996, constituyen elementos clave para el proceso de modernización del organismo, ya que han posibilitado una profunda modificación en la gestión del personal, con el establecimiento de la carrera funcionaria y la modificación de la estructura de remuneraciones.

Los principales cambios introducidos en el ámbito de la gestión se relacionan con los siguientes proyectos de modernización institucional:

  • Disminución del tiempo de tramitación de declaraciones de importación: el proyecto logró que el 95% de las declaraciones de ingreso de mercancías se tramite por vía electrónica -tras la adopción del sistema EDI- y se ha ampliado el horario de recepción de las declaraciones de una hora a once horas.
  • Reducción del tiempo de tramitación de causas que versan sobre el valor de las mercancías en segunda instancia. La reducción fue de 330 días promedio, en 1996, a 122 en 1998. En 1999 se logró tramitar el 70% de tales causas en un tiempo máximo de 90 días.
  • Aplicación de perfiles de riesgo en la selectividad de las mercancías y personas objeto de fiscalización: mediante la aplicación de este programa entre 1995 y 1998 se logró disminuir de un 17,4% a 2,1% las inspecciones físicas, aumentando el éxito en los encuentros en más de ocho veces en igual periodo.
  • Alianzas estratégicas con sectores formales de la economía, En los proyectos de modernización del sector aduanero han participado asociaciones gremiales de empresarios, Cámara de Comercio y asociaciones de importadores y exportadores.

Una importante innovación en el Servicio Nacional de Aduanas fue remplazar la estructura de administración funcional por la administración por proyectos. Se desarrollaron más de 80 proyectos y cada uno multidisciplinario; es decir, integrado por funcionarios de diversas áreas del organismo. Para eso también fue necesario crear un comité de administración de proyectos estratégicos{19}.

Uno de los principales indicadores de eficiencia del Servicio Nacional de Aduanas, lograda con la mejora en la gestión, es la mantención del porcentaje que representa la recaudación aduanera en el ingreso fiscal del país (alrededor del 40%), pese a la sistemática baja de aranceles aduaneros promovida por las autoridades económicas chilenas con el aumento de los acuerdos comerciales celebrados durante la década pasada{20}.

Los avances en la función fiscalizadora del Servicio Nacional de Aduanas en lo que refiere a la reducción de los tiempos de trámites y en el aumento de su efectividad, tuvieron importantes repercusiones en otros servicios con los cuales se coordina en el desarrollo de sus funciones, como el Servicio Agrícola y Ganadero y Carabineros de Chile.

II.3.4. Tesorería General de la República

En este servicio se desarrollaron importantes proyectos institucionales en el periodo 1994-1999, destinados a aumentar la eficiencia en la gestión de cobranza, mejorar la coordinación y complementariedad con las demás instituciones de la administración financiera del Estado, perfeccionar la calidad y oportunidad de la administración contable y presupuestaria, y mejorar la atención a los usuarios.

En términos concretos, se pueden destacar los siguientes logros:

  • Instalación de un sistema informatizado de autoatención: a mediados de 1995 se puso en funcionamiento como experiencia piloto un centro de información y consulta para los contribuyentes. Desde agosto de 1999 funcionan equipos de "Tesomáticos" en 40 sucursales del Banco del Estado de Chile a lo largo del país.
  • Puesta en marcha de un sitio web de la Tesorería en Internet que permite a los usuarios realizar una serie de operaciones sin necesidad de concurrir a la institución: obtener una cartola de su situación de la Cuenta Única Tributaria; conocer el resultado de su declaración anual de renta (monto del cheque o depósito de devolución y eventuales deudas compensadas); conocer la situación de las deudas en cobranza; liquidación de formularios; información agregada y/o analítica sobre estadísticas de Finanzas Públicas; guía de los trámites más frecuentes.
  • Pago electrónico de impuestos a través de Internet: los contribuyentes pueden, a través de este sistema, cancelar sus impuestos adeudados a través del sitio web de la Tesorería General, dando una orden de cargo a su cuenta corriente. El sistema se inició con el pago de contribuciones de bienes raíces, cualquier formulario girado por el Servicio de Impuestos Internos y multas giradas por el Servicio Nacional de Aduanas. Se contempla tener en funcionamiento el pago de cualquier impuesto adeudado.
  • Implementación de un sistema de tesorerías móviles, consistiendo en oficinas volantes que cubren las necesidades de comunas que no cuentan con Tesorería Regional o Provincial, permitiendo una mayor cobertura y mejor atención a los contribuyentes;
  • Implantación del sistema de Estado de Pago Notarial, en operación desde mayo de 1998, que otorga facilidades a los notarios en los trámites, a través de la remesa mensual de una certificación de los pagos registrados del impuesto de timbres y estampillas, a través de una cartola de la Cuenta Única Tributaria.
  • Transferencia electrónica de fondos: este proyecto apunta a modificar el pago a través de cheque por un depósito directo en cuenta corriente bancaria, a través de la transferencia electrónica de fondos, lo que implica eliminar la posibilidad de fraude, reducir los costos administrativos asociados al pago y mayor comodidad para el beneficiario. Tales pagos se hacen en la devolución de impuestos a la renta, pagos por concepto de Aporte Fiscal Libre y Fondo Común Municipal, y pagos al sector exportador (devolución del Impuesto de Valor Agregado, de remanente de activo fijo y/o reintegro simplificado a las exportaciones menores o a los insumos).
  • Disminución de los tiempos de solución a los problemas de los contribuyentes gracias a la entrega de mayores facultades a las autoridades regionales de la institución que apuntaron a dar mayor autonomía en la toma de decisiones. Esto también obligó a cambios importantes en los sistemas de control, desde un control previo masivo a un control posterior, selectivo y tecnificado.
  • Aumento de la rentabilidad de las acciones de cobranza de deudas morosas: en el periodo 1994-1998, mientras la dotación del organismo permaneció idéntica, los ingresos tributarios crecieron en un 26,8% en términos reales y la recaudación efectiva por cobranza de Tesorería aumentó en un 70,3%.
  • Conversión de sistemas que apoyan la operación de los servicios que presta la institución. Entre ellos se destacan el sistema de computación independiente para el control de la deuda externa que mejoró la capacidad de respuesta y análisis para la Dirección de Presupuestos, Banco Central y organismos financieros externos, y la conexión en línea de la Tesorería con la Dirección de Presupuestos, mejorando la oportunidad y calidad de la información que generan ambas en el ámbito de la ejecución del programa de Caja del Tesoro Público y de la Cuenta Única Fiscal.

II.3.5. Casa de Moneda

En 1997 la Casa de Moneda desarrolló un proceso de planificación estratégica e implementó un sistema de control de gestión y una unidad de planificación{21}. Los principales cambios ocurridos en el periodo, fruto de este proceso, fueron:

  • Modernización tecnológica, con la incorporación de nueva maquinaria para impresión calcográfica, acuñación de monedas, confección de libretas de pasaportes, hornos, equipos para control de calidad, etc.
  • Aumento de la cartera de productos y servicios prestados por el organismo y modificaciones en las estrategias de comercialización.
  • Diversificación de clientes: además de la estrecha relación con el cliente principal que es el Banco Central de Chile, se subscribieron convenios de prestación de servicios con la Universidad de Chile, Tesorería General de la República, Servicio de Registro Civil, Ministerio de Transportes, municipalidades, instituciones financieras privadas, etc.

Por otra parte, desde 1996 se inició la discusión en torno a la transformación jurídica de la Casa de Moneda, con un marco que le otorgaría mayor flexibilidad. Se ha elaborado un proyecto de ley, cuyo ingreso para tramitación legislativa se prevé para septiembre de 2000. Este propone transformar la Casa de la Moneda en una sociedad anónima abierta en manos del Estado, figura jurídica que reconocería su carácter fabril y la dotaría de flexibilidad necesaria para enfrentar las condiciones de competencia del mercado.

II.3.6. Dirección de Aprovisionamiento del Estado

Desde los años ‘80 la Dirección de Aprovisionamiento del Estado, DAE, presentaba una crítica situación comercial y administrativa que apuntaba a una grave tendencia a la insolvencia operacional. En 1998, el Ministerio de Hacienda tomó la decisión de promover un cambio profundo en el servicio. Se elaboró un plan de acción coherente con las tendencias tecnológicas que están transformando al comercio desde una cadena de operaciones físicas a un flujo electrónico de documentos y fondos. El plan contempló el proceso de traspaso de la mayoría de su personal a otros servicios dependientes o relacionados con el Ministerio de Hacienda y un programa de liquidación de existencias, recuperación de deudas, ordenamiento administrativo y cierre de actividades acorde con la legalidad vigente. Se racionalizaron los procedimientos de la gestión de la Dirección hasta llegar, el 31 de mayo de 1999, al proceso de cierre de las actividades comerciales{22}.

Se encuentra en trámite en la Cámara de Diputados el proyecto de ley de bases sobre contratos administrativos de suministro y prestación de servicios, que deroga la Ley Orgánica de la Dirección de Aprovisionamiento del Estado. Al aprobarse el proyecto, se creará una Dirección de Compras en el Ministerio de Hacienda que reemplazará a la actual DAE.

II.3.7. Superintendencia de Valores y Seguros

Las metas de mejoras del sistema de gestión se relacionan con los principales procesos que realiza la Superintendencia para cumplir su misión de velar por el eficiente funcionamiento y desarrollo de mercados de valores y de seguros informados, transparentes y equitativos. En grandes líneas, estos procesos son la supervisión de actividades y entidades fiscalizadoras; mantención de registros públicos; resolución de consultas y reclamos de asegurados, inversionistas y entidades fiscalizadoras; emisión de normas administrativas para el sector, y difusión de información de los mercados y sus partícipes. Los clientes, usuarios o beneficiarios del Servicio son principalmente inversionistas del mercado de valores, asegurados en el mercado nacional y las propias entidades fiscalizadoras.

En 1996 la Superintendencia inició su proceso de planificación estratégica y modernización tecnológica. La estructura organizacional sufrió modificaciones al crearse la de Recursos Humanos, la Unidad de Contraloría Interna y el Departamento de Atención al Asegurado. Sin embargo, la institución todavía no ha medido los efectos de los cambios sobre la variación de plazo de respuesta de consultas y reclamos de asegurados. Tampoco se cuenta con información acerca de plazos de resolución de procesos de registro.

Uno de los factores más importantes en el ámbito de la gestión del organismo en los últimos años fue la ampliación de la plataforma de recursos informáticos para la operación de la Superintendencia. El servicio enfrenta un desafío mayor que es la adecuación de su organización, planta y procedimientos de supervisión a las necesidades que plantean mercados cambiantes y altamente sofisticados como el de valores y seguros.

II.3.8. Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras

Los principales logros obtenidos con los cambios en la gestión de la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras se refieren al mejoramiento de la labor de fiscalización, con el aumento de la carga de supervisión bancaria, debido al crecimiento en el periodo 1994-1999 en más de un 50% de las colocaciones del sistema bancario y en un 30% del número de deudores, sin que esto haya implicado aumento de la dotación de funcionarios. Para dicho logro fue de gran relevancia la aplicación de un nuevo enfoque integral de evaluación de instituciones financieras y del concepto de autorregulación. Por otra parte, se profundizaron las instancias de colaboración entre organismos supervisores internos con el establecimiento de un marco de cooperación con otros organismos de supervisión bancaria del extranjero.

En el periodo analizado se destaca también la adopción de un plan de incorporación de tecnología informática y, en el ámbito organizacional, la creación de unidades de auditoría interna y de atención de público. Además, la Superintendencia desarrolló en 1998 y 1999 un intenso trabajo orientado a adecuar el sistema bancario y financiero debido a eventuales problemas con la llegada del año 2000.

II.4. Conclusiones sobre el sector Hacienda

Respecto del área macroeconómica, el periodo 1994-1999 -que corresponde al segundo gobierno de la Concertación de Partidos por la Democracia y sobre el cual se centra este estudio- puede ser dividido en tres fases: desde el segundo trimestre de 1994 al primer trimestre de 1998 se observó un alto crecimiento y estabilidad internacional, con un aumento promedio del PIB de 7,7%. Desde el segundo trimestre de 1998 al tercer trimestre de 1999 sobrevino la crisis económica internacional y la recesión interna, al adoptarse una política económica contractiva con recortes del gasto público, importantes incrementos de las tasas de interés y una depreciación del peso. A partir del tercer trimestre de 1999 se observa reactivación económica y normalización de la economía{23}.

El crecimiento económico sostenido y a tasas elevadas hasta 1998, la baja inflación, el control del gasto público y el tamaño moderado de la máquina estatal (en comparación con los demás países latinoamericanos) hicieron de Chile un país de bajo riesgo para la inversión. Entre 1990 y 2000, el crecimiento del sector bancario y financiero y del monto de colocaciones en el mercado de capital fue significativo, al igual que el aumento del flujo de mercancías por exportación e importación.

Con cierta prudencia es posible relacionar los logros en el plano macroeconómico con el desempeño del sector público Hacienda, aunque también es necesario reconocer que los cambios en la situación del país plantearon grandes desafíos para los servicios públicos y en especial para Hacienda. El contexto de crecimiento económico fue favorable para la producción de cambios en el sector público. Sin embargo, debido a ello fue imperativo alcanzar mayor eficiencia en los servicios, en especial en áreas estratégicas como el control aduanero, el control de la evasión tributaria, la supervisión del sistema financiero y la aplicación de normativas al mercado de capitales. El aumento de la inversión pública -que creció más de dos veces entre 1989 y 1999- exigió mayor eficacia en el control de los gastos públicos y el perfeccionamiento en los sistemas de flujo de caja.

Desde 1994 hubo importantes cambios en lo que respecta a la gestión de los organismos vinculados con el Ministerio de Hacienda. Sin embargo, el nivel de cambio y de mejoramiento de la gestión fue heterogéneo al existir mayores transformaciones en los servicios recaudadores y fiscalizadores; es decir, Impuestos Internos, Aduanas y Tesorería. Las modificaciones ocurridas en estos tres servicios fueron las más profundas y están entre las más emblemáticas del modelo de modernización de la gestión pública impulsado por el gobierno chileno. Además, por tratarse de los servicios del sector que se relacionan de manera más directa con los usuarios externos, los cambios ahí introducidos son más visibles. En esta perspectiva, para la ciudadanía tiene mayor impacto poder hacer la declaración de impuestos por Internet o para las empresas realizar en forma más ágil los trámites de importación de mercancías. Al contrario, resultan menos perceptibles, desde una mirada individual y externa al aparato público, la modernización del sector presupuestario o la agilización del traspaso de información desde la Dirección de Presupuestos hacia el Congreso Nacional.

Tomando el conjunto de servicios vinculados con el Ministerio de Hacienda, los puntos centrales o ejes de mejora en la gestión son los siguientes: realización de planificación estratégica y creación de sistemas de control y gestión; creación de un sistema de auditoría interno; modificaciones en el marco legal de algunos servicios; modernización tecnológica, y alteraciones parciales en la gestión de recursos humanos.

Desde 1994-1995 se han realizado en los servicios públicos chilenos -y de manera más acentuada en los servicios asociados a áreas consideradas estratégicas- seminarios y capacitación en temas de planificación y gestión, planificación estratégica, gestión del cambio, búsqueda de un nuevo estilo de gestión, desarrollo institucional, mejoramiento de clima laboral, y desarrollo de recursos humanos. Todos los servicios del Ministerio de Hacienda han realizado su planificación estratégica, los primeros fueron los servicios de Impuestos Internos y Nacional de Aduanas, en los años 1995-1996. La Dirección de Presupuestos fue la unidad que más tardó en hacer el proceso de planificación estratégica (1998). Varios de los servicios del Ministerio de Hacienda se han planificado estratégicamente hasta el año 2000 y, por lo tanto, recién en los próximos meses se estará cumpliendo el ciclo de proyectos y acciones de reforma.

Un proceso de planificación estratégica adecuadamente desarrollado implica un gran esfuerzo del conjunto de la institución e involucramiento de los diversos niveles de directivos y empleados, lo que da lugar a la definición de la misión institucional, de los principales productos, de los procesos y clientes del servicio, además de la identificación de proyectos estratégicos a ser ejecutados en el corto y mediano plazo. Sin embargo, no ha sido fácil implementar la lógica de la planificación estratégica en las instituciones. De acuerdo con los relatos de los directivos, costó cambiar la perspectiva para que los servicios se orientaran hacia los clientes en lugar de guiarse por procedimientos y actividades. Por lo demás, para el aprendizaje de esta lógica se ha desarrollado un esfuerzo importante de capacitación de directivos y jefaturas intermedias, sobre todo en cursos y seminarios sobre gestión, liderazgo y reingeniería de procedimientos.

Junto con la planificación estratégica y la puesta en marcha de los proyectos, varios servicios introdujeron en su estructura organizacional los sistemas de control y gestión. Sin embargo, en casos como el de la Casa de Moneda, varios años después de realizada la planificación estratégica todavía no opera en forma adecuada el sistema de control y gestión. Además, muchos de los proyectos estratégicos identificados aguardan la oportunidad y el financiamiento para su ejecución. Por otra parte, no se han desarrollado suficientemente en todas las instituciones los indicadores que permitan medir si se están logrando los cambios esperados en eficiencia y eficacia. Es decir, a pesar de la planificación estratégica, no se percibe en todas las instituciones del sector el diseño y la operacionalización de indicadores concretos, reales y útiles de gestión que den cuenta del alcance de los proyectos implementados.

Los servicios de Impuestos Internos y de Aduanas que, según se ha demostrado en este estudio, son los que más logros obtuvieron en el periodo en los cambios de su gestión, también realizaron procesos de benchmarking, poniéndose al día con los estándares más avanzados en el mundo en eficacia y eficiencia de estos sectores. Además, estos dos organismos se caracterizan por gestionar sus acciones bajo la forma de proyectos multisectoriales y no a través de atribuciones funcionales de sus departamentos.

Otro de los cambios importantes en el conjunto de sistema de gestión del Ministerio fue la implantación de un sistema de auditoría. Una Resolución Exenta de julio de 1999 creó la Unidad de Auditoría del Ministerio de Hacienda, en consonancia con el Plan de Auditoría Interna del Gobierno, definido por decreto de abril de 1995. En 1996 ya se había constituido el Comité de Auditoría del Ministerio de Hacienda formado por el Auditor Ministerial y los responsables de auditoría de cada uno de los servicios dependientes. En ese periodo se realizaron estudios sobre temas relevantes de la gestión ministerial: auditoría y control de las metas ministeriales; revisión de la dotación máxima autorizada y dotación efectiva; información sobre movilidad del personal (ascensos, recontrataciones, ingreso y egreso); revisión de los contratos con terceros (prestación de servicios de personas naturales, honorarios a suma alzada); convenios con personas jurídicas, y auditoría de los activos fijos y financieros.

Para modernizar la mayor parte de los servicios mencionados fue imprescindible una gran inversión en tecnología de información para ampliar la capacidad de la red central, aumentar significativamente la velocidad de transmisión de los datos, permitiendo la materialización de redes regionales, y ampliar la capacidad de almacenamiento de datos.

En el Servicio de Impuestos Internos, Tesorería y Servicio Nacional de Aduanas, el uso masivo de tecnología de punta fue fundamental para mejorar el control del comportamiento tributario con el propósito de disminuir la evasión y reducir los costos de operación. La modernización informática permitió acercar a los usuarios, un mayor intercambio de información entre instituciones públicas, la agilización y simplificación de trámites, la constitución y mantención de bases de registros actualizadas y de fácil acceso. En ese ámbito, una vez más los cambios no han llegado al mismo tiempo ni con la misma intensidad a todos los servicios, y ocurrieron primero en los servicios de Impuestos Internos, Aduanas y Tesorería, que son también aquellos incluidos en el Proyecto TAL desarrollado desde 1992. Los recursos de este proyecto, financiado en su mayor parte por el Banco Mundial, se utilizaron fundamentalmente para invertir en estudios y equipamiento.

A pesar de haber contado con un importante volumen de recursos para la modernización tecnológica, no se pueden atribuir sólo a ese factor los significativos cambios ocurridos en estos tres servicios, ya que la mera compra de equipamiento no implica directamente mejora de gestión. La introducción de los avances tecnológicos se acompañó de procesos de planificación ya mencionados y de la reingeniería de procedimientos, en particular en las áreas más masivas de interacción con los usuarios. Por otra parte, hay que destacar que la inversión en informática significó reducir costos de operación, y en lo que se refiere a los servicios recaudadores, representó una condición necesaria para aumentar la recaudación y fiscalización y disminuir la evasión tributaria.

En ese mismo ámbito es necesario destacar que el Ministerio de Hacienda y cada uno de los servicios vinculados cuentan con su propio sitio web en Internet. Varios de ellos permiten realizar trámites a los usuarios en forma electrónica, así como obtener información y orientación necesarias para evitar desplazamientos hacia los organismos públicos.

Otro eje importante de los cambios en la gestión de los servicios del Ministerio de Hacienda se refiere a alteraciones en el marco jurídico, esenciales para llevar adelante la modernización. En 1996 se modificaron las leyes orgánicas del Servicio de Impuestos Internos y del Servicio Nacional de Aduanas. En estos casos, las nuevas leyes permitieron cambios importantes en la gestión de personal, la introducción de incentivos de desempeño y la realización de concursos. Está en trámite el proyecto de ley que crea el Sistema de Compras Gubernamentales, que remplazará a la Dirección de Aprovisionamiento del Estado. No obstante, otras propuestas, preparadas durante largos años, todavía no han sido sometidas al trámite legislativo, como el caso de la Casa de Moneda, donde en 1996 se iniciaron los estudios para transformar su estatuto de servicio público en empresa y así darle mayor flexibilidad.

En relación con la gestión de recursos humanos en el periodo no hubo cambios significativos referidos al conjunto del sector Hacienda. Este tema es uno de los que presenta mayor rezago dentro del proceso de modernización de la gestión de los servicios públicos chilenos, ya que todavía no se presentan propuestas desde el Ejecutivo para modificar la Ley de Administración de Personal. Sin embargo, hubo cambios específicos por servicio que de cierta forma implicaron avances en la materia, con la redefinición de los aspectos centrales de la carrera funcionaria y de la estructura de remuneraciones.

Los servicios de Aduanas e Impuestos Internos crearon sus respectivas Divisiones de recursos humanos -que reemplazaron a los departamentos de personal- lo que llevó a elaborar y ejecutar una política de recursos humanos. No obstante, en estos organismos los cambios de gestión enfrentaron fuerte resistencia de parte de los funcionarios. El caso más reciente es la fuerte oposición de los funcionarios a una propuesta del gobierno de reunir en un solo organismo las funciones desempeñadas por los servicios de Tesorería y de Impuestos Internos. Esta propuesta, que a la postre no fue implementada, en la perspectiva de los empleados en la práctica significaría racionalización y reducción de personal.

En el ámbito de los recursos humanos, en el periodo analizado se reubicó al personal de la Dirección de Aprovisionamiento del Estado hacia otros servicios del sector Hacienda, debido al proceso de disolución de la institución. Se realizó un proceso de capacitación de estos funcionarios y su traspaso a otras instituciones del sector Hacienda.

En la mayor parte de los organismos del sector Hacienda no existe una descripción de cargos y en varios de ellos se requiere estudiar la dotación de personal{24}. Los comités bipartitos de capacitación se implantaron en forma heterogénea en el sector (por ejemplo, en la Subsecretaría el comité todavía no se forma){25}.

Es decisivo para la consecución de los objetivos estratégicos del sector público promover el desarrollo profesional y personal de los funcionarios, así como su motivación y adhesión hacia los objetivos y metas planteados. En el ámbito de la capacitación, por lo general en el sector Hacienda se ha dado mayor énfasis en mejorar la capacidad de gestión de directivos y jefaturas en la planificación y toma de decisiones, así como, para el conjunto del personal, la capacitación asociada a la introducción de nuevas tecnologías. En esta perspectiva, durante el periodo analizado fue esencial en el sector Hacienda el rol desempeñado por consultoras externas a los servicios, contratadas para la realización de estudios de diversos tipos, procesos de planificación estratégica, fortalecimiento institucional y, sobre todo, capacitación en competencias ejecutivas. Los organismos que estuvieron contemplados en el Proyecto TAL 2 pudieron contar con significativo volumen de recursos para contratación de consultorías, sea de empresas nacionales o extranjeras, sea de consultores individuales{26}.

Además de la contratación de consultorías, es necesario señalar que algunos organismos asociados al Ministerio de Hacienda pudieron contar con apoyo técnico y con intercambio de experiencias con organismos similares de otros países. En esta situación se destacan, una vez más, los servicios de Impuestos Internos y de Aduanas, ambos activos participantes de las organizaciones de cooperación internacional que congregan instituciones de cada uno de estos ámbitos y, además, sus directores han ocupado cargos directivos en ellas{27}.

Constituye una condición fundamental de la gestión moderna del sector público poder contar con dirigentes con liderazgo; es decir, que tengan capacidad de innovar, de movilizar a las instituciones para adaptarlas a nuevos conceptos organizacionales y vencer la inercia de los procedimientos del modelo burocrático. En el caso del Ministerio de Hacienda de Chile, el factor "liderazgo" puede claramente identificarse en los servicios donde se observaron mayores cambios positivos en el desempeño institucional en los últimos años, en particular Aduanas e Impuestos Internos. Por otro lado, desde un principio sus directivos contaron con un amplio respaldo de la autoridad ministerial y con un mandato claro para promover cambios sustanciales en las respectivas instituciones.

En lo que se refiere a la gestión de recursos humanos, también es importante señalar que la creación, en 1998, de un mecanismo de incentivo al desempeño para el conjunto de la función pública significó introducir un nuevo elemento. En la perspectiva de las autoridades del sector Hacienda, que por lo demás fueron responsables de la propuesta de bonificación por desempeño, "lo más importante es que se aceptó la lógica del incentivo al desempeño, aunque en la práctica el sistema todavía sea incipiente en la mayor parte de los servicios"{28}.

Hasta el momento los cambios ocurridos no implicaron procesos de rediseño organizacional de mayores proporciones en el sector. No obstante, se realizaron adecuaciones en la estructura de varios servicios (Dirección de Presupuestos, Impuestos Internos, Aduanas). La modificación organizacional más importante sería la fusión de los servicios de Tesorería e Impuestos Internos, estudiada por el gobierno pero desechada. Por otra parte, está en vías de materializarse la transformación de la Dirección de Aprovisionamiento del Estado y la creación de un Sistema de Compra Electrónico, licitado a una empresa privada.

Independientemente de la formalización de instancias de coordinación como parte de los procesos de modernización del sector Hacienda, en la práctica se crearon o fortalecieron algunas coordinaciones entre servicios, como la promovida por el Servicio de Aduanas con instituciones como Carabineros, Policía de Investigaciones y Servicio Agrícola y Ganadero. La modernización del Servicio de Aduanas y el mejoramiento de su gestión, que se tradujeron rápidamente en la reducción de los tiempos de tramitación y de control en las fronteras del país, tuvieron repercusiones y efectos en las demás instituciones. Este servicio también estableció coordinación con los empresarios, a través de su participación en las comisiones encargadas de los proyectos de modificación de los procesos aduaneros.

Para el conjunto de la sociedad chilena, los cambios mencionados en esta sección han significado una reducción de los gastos de operación del Estado y también una mayor transparencia en la gestión de los asuntos económicos. Desde el punto de vista de los usuarios de los servicios del sector Hacienda, los cambios de gestión se hicieron sentir en forma más importante en la reducción de tiempos, simplificación de trámites y mejora de la calidad de la atención. No existe información sistematizada de las opiniones de los agentes económicos acerca de los cambios observados en la gestión de los servicios del sector Hacienda.

Para concluir, hay que señalar que entre 1994 y 2000 el sector Hacienda avanzó en forma gradual en los cambios y mejora de los sistemas de gestión. No hubo un plan global de modernización de la cartera ministerial, sino cambios en forma separada en cada uno de los servicios dependientes. La excepción es el subsector de recaudación y fiscalización, respecto del cual hubo expresamente una intencionalidad de coordinar y hacer simultáneamente los cambios en el desempeño de las instituciones correspondientes.

III. Cambios en los sistemas de gestión en el Ministerio de Salud

En esta sección se presentan los cambios ocurridos en la gestión del Ministerio de Salud y servicios asociados. Para el estudio se consultaron principalmente los siguientes documentos: informes de Balance de Gestión Integral de los años 1998 y 1999, elaborados por la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda; una síntesis de la gestión de la salud en los años 1994-1999, publicada por el Ministerio de Salud; publicaciones específicas de algunas divisiones ministeriales y organismos autónomos, y estudios académicos. Por otra parte, se entrevistó a representantes del Ministerio y a otros actores relevantes. En Salud, los representantes del Departamento de Control de Gestión y Evaluación, de la División de Atención Primaria y de la Unidad de Gestión de Servicios. Entre los actores externos, el estudio incluyó entrevistas con representantes del Colegio Médico, de la Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud y de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados.

III.1. El sistema de salud chileno

El sistema de salud de Chile está compuesto por un subsector público y un subsector privado. Ambos participan en el ámbito de los seguros de salud y de las prestaciones y están regidos por el Ministerio de Salud que supervisa el sistema de seguros privados creado en 1981. El sector público del sistema de salud realiza sus acciones a través del Sistema Nacional de Servicios de Salud, formado por 28 entidades denominadas Servicios de Salud{29}, de los cuales depende la red hospitalaria y la red de establecimientos de atención primaria{30}. Esta última, en su gran mayoría, es administrada por las municipalidades. En este nivel el Ministerio define normas y programas, pero son los municipios los que tienen la competencia y responsabilidad de la ejecución{31}.

El sistema de salud chileno es un sistema dual, donde existe una clara separación entre los segmentos de la población que tienen acceso a los seguros y atención en el sector público o privado. Los sectores de más altos ingresos acceden al sistema privado, mientras que los sectores de ingresos medios y bajos, así como los indigentes, se atienden mayoritariamente en el sector público. Por lo tanto, el sistema es estratificado por nivel de ingresos y riesgos y el sector público se hace cargo de la población de menores recursos y de mayor riesgo relativo. Los cuadros Nº 3 y Nº 4 presentan los principales indicadores que dan cuenta de esta situación:

Cuadro Nº 3

Sistema de salud chileno

Sistema de salud Características
Subsistema público      
  • 28 Servicios de Salud distribuidos en las 13 regiones del país, que administran cerca de 200 hospitales de alta y mediana complejidad y clínicas.
  • 1.618 consultorios de atención primaria. El 90% está administrado por las municipalidades (1)
  • Seguro Público Colectivo Solidario administrado por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), al cual están afiliados más de nueve millones de chilenos, que acceden a prestaciones a través de dos modalidades: atención institucional en el sistema público de salud y libre elección. El subsistema público de salud atiende, además, a la población indigente.
  • Financiamiento: 50% de los recursos proviene de aporte fiscal, destinado a la red de servicios públicos de diferentes niveles, organismos centrales de política y regulación, programas de salud pública para el conjunto de la población. Otro 50% tiene su origen en la cotización obligatoria para salud equivalente al 7% de las remuneraciones de los afiliados al sistema de seguro público (Fonasa), más el copago directo efectuado por los beneficiarios cuando hacen uso de las prestaciones del sistema
Subsistema privado      
  • 212 hospitales y clínicas de administración privada en todo el país. (2)
  • Seguros privados administrados por las Instituciones de Salud Previsional (Isapre), a las cuales están afiliados cerca de tres millones y medio de chilenos, que acceden a prestaciones a través de la modalidad de libre elección.
  • Financiamiento: cotización obligatoria para salud equivalente al 7% de las remuneraciones de los afiliados al sistema de seguros privados, más el copago directo efectuado por los beneficiarios cuando usan las prestaciones del sistema. Hasta 1999 se agregaba también al financiamiento el subsidio de 2% aportado por el Estado al sistema de Isapre
  1. Incluye consultorio general urbano, consultorio general rural, consultorio Hospital 4 y posta salud rural. Ministerio de Salud (1999a).
  2. Celedón, Carmen y César Oyarzo. "Los desafíos en la salud" en Cortázar, R. y J. Vial (Editores). Construyendo opciones. Propuestas económicas y sociales para el cambio de siglo. Santiago, Cieplan/Dolmen Ediciones, 1998, pág. 297.

Cuadro Nº 4

Distribución de la provisión de beneficiarios y de prestaciones por subsistema de salud (1998)

Población beneficiaria Provisión de prestaciones de salud
Fondo Nacional de Salud 61% Sistema Nacional de Servicios de Salud 53%
Instituciones de Salud Previsional 25% Privados 42%
Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas y Carabineros 3% Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas y Carabineros 2%
Otros 11% Mutuales 3%
Total 100% Total 100%

Fuente: Fonasa. Una mirada a fondo a la modernización de Fonasa. 1994-1999. Santiago, agosto de 1999, pág.14.

Desde el inicio del primer gobierno de la Concertación de Partidos por la Democracia, en 1990, se puso en marcha un proceso de reforma del sistema de salud chileno, ya que presentaba un cuadro de falencia. Los principales problemas eran el grave deterioro y atraso en infraestructura y equipamiento de la red asistencial; las insuficiencias en la capacidad de gestión de los Servicios de Salud; la desarticulación de la red asistencial debido al debilitamiento, después del proceso de municipalización, de los mecanismos de coordinación entre el Ministerio, los Servicios de Salud y los municipios; escasez de recursos humanos calificados; la pérdida de capacidad normativa, supervisora y de control del sector público sobre el sistema privado; insuficiencias en la cobertura de los programas de salud y falta de adecuación de éstos al nuevo perfil demográfico y epidemiológico de la población{32}.

Frente a esta situación, se propuso implementar una reforma del sistema de salud chileno. Sin embargo hasta ahora lo que ha habido es un proceso de modernización que proporcionó cambios parciales -aunque significativos- en el subsector público, en la gestión de los organismos autónomos y en la relación entre la autoridad sanitaria y el sector privado. En el periodo 1990-1993, se hicieron básicamente inversiones para recuperar la capacidad operativa del sistema y aumentar las remuneraciones del personal, gracias esencialmente a la reforma tributaria que elevó los impuestos generales y permitió incrementar el gasto público en salud en un 33% real{33}.

Durante los años 1993-1996 ocurrió la primera fase de modernización más sistemática de la gestión del sistema público. El periodo corresponde en gruesas líneas a la permanencia del Ministro Carlos Massad en la dirección de la cartera de Salud. Este se propuso efectuar un conjunto de reformas destinadas a mejorar la eficiencia y eficacia del sector, ya que a pesar de las importantes inversiones realizadas en los dos años anteriores, el sistema de salud público seguía siendo blanco de críticas e insatisfacción por parte de la población.

Desde entonces las autoridades de gobierno, apoyadas por misiones de estudios del Banco Mundial, acreditaban que la reforma del sector debía pasar esencialmente por una modificación fundamental en la gestión. Entre los ejes centrales del plan de modernización estaban la alteración de los mecanismos de transferencia de recursos del Ministerio hacia los Servicios de Salud y el establecimiento de compromisos de gestión entre estos dos niveles institucionales, así como entre los Servicios de Salud, hospitales y establecimientos de atención primaria. A eso se asoció la reestructuración del Ministerio de Salud, que tuvo como uno de sus objetivos centrales separar las funciones de planificación, ejecución, financiamiento y control, con el fortalecimiento de cada una de ellas.

Para la separación de funciones se crearon tres divisiones como soporte de la instancia política del Gabinete Unificado del Ministro y del Subsecretario: de "Planificación Estratégica", encargada de elaborar planes, estudios y proyectos para el desarrollo del sector; de "Programas de Salud", con la misión de elaborar y proponer normas de atención y programas de salud, así como evaluar el cumplimiento de dichos programas en base a criterios de impacto, productividad y calidad; y de "Apoyo a la Gestión", con la misión de colaborar al proceso de descentralización y apoyar a las direcciones de Servicios de Salud. Por otra parte, se radicó en el Fondo Nacional de Salud, Fonasa, el seguro público y función financiera del sector{34}. En el mismo periodo se inició el establecimiento anual de "Compromisos de Gestión" entre el nivel central y los Servicios de Salud, mediante los cuales se buscaba mejorar la eficacia y la eficiencia del desempeño de estos últimos.

La reforma propuesta por el Ministerio, en especial los aspectos relativos a la introducción de una lógica de resultados y de evaluación del desempeño del personal, enfrentó fuertes resistencias, que incluso motivaron muchos paros y huelgas. La resistencia más fuerte provino del gremio de los médicos, que cuestionó severamente los estudios de diagnóstico realizados por el gobierno, las metodologías de medición de resultados y desempeño, así como las propuestas de innovación que no fueran discutidas ni consensuadas con el personal. Frente a este y otros factores, el gobierno retrocedió en ese momento en varios puntos de la reforma{35}.

No obstante, como uno de los resultados de la importante huelga del sector acaecida en 1996, se pactó entre el gobierno y las asociaciones gremiales del personal de salud regido por el Estatuto Administrativo la creación de un bono de desempeño asociado a metas de gestión, lo que significó introducir una importante novedad en la gestión del sector y en particular en la gestión de los recursos humanos. Posteriormente, este instrumento se extendió a todo el sector público, tras un acuerdo del Ministerio de Hacienda con la Asociación Nacional de Empleados Fiscales, al generarse los Programas de Mejoramiento de la Gestión de gestión, cuyas metas anuales se asocian a la entrega del bono de incentivo al desempeño.

En el periodo 1997-2000 se profundizaron las innovaciones de gestión en el sector salud implementadas en la fase precedente. Se crearon planes de modernización más estructurados y se introdujeron nuevos instrumentos para perfeccionar la gestión de los organismos del sector. En este periodo también se destacan los cambios en la relación del Ministerio con los organismos autónomos y en la gestión específica de cada uno de estos. Lo más relevante es el proceso de modernización del Fondo Nacional de Salud, el agente financiero básico del sistema público.

El tercer gobierno de la Concertación de Partidos por la Democracia, investido en sus funciones en marzo de 2000 planteó en su programa electoral{36} profundizar la reforma de la salud y enfrentar el desafío de proponer un nuevo modelo global para el sistema. Una de las áreas de intervención más importantes es la atención primaria, ya que ésta, a pesar de ser la piedra fundamental del desarrollo del sistema preventivo, quedó rezagada en comparación con los cambios experimentados en los demás ámbitos del sistema público de salud durante la década de los ‘90. En los lineamientos del programa de reforma de la salud del candidato no se explica qué lugar ocuparían los temas de gestión{37}.

 

III.2. Ministerio de Salud: atribuciones y estructura organizacional

El Ministerio de Salud está compuesto por una estructura central, formada por el gabinete del Ministro con sus departamentos asociados; la Subsecretaría de Salud, a la cual se vinculan las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud en cada una de las 13 regiones del país{38}, las divisiones de Atención Primaria, Salud Ambiental, Recursos Humanos, Salud de las Personas e Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial; los 29 Servicios de Salud (incluido el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente) y los organismos autónomos: el Fondo Nacional de Salud, el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

El Cuadro Nº 6 presenta una síntesis de las atribuciones propias de cada una de estas instituciones, el monto global correspondiente a sus gastos presupuestarios en 1999 y su dotación efectiva de personal.

Cuadro Nº 6

Atribuciones, presupuesto y dotación efectiva de personal de la Subsecretaría de Salud y organismos autónomos del Ministerio de Salud

Servicio Atribuciones Presupuesto (en miles de pesos (1) Dotación efectiva de personal (2)
Subsecretaría de Salud   Desempeña funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras; promoción de acciones tendientes a fortalecer los Servicios de Salud, la atención primaria y los servicios de urgencia, así como la gestión de los recursos humanos del sistema. Diseña e implementa los programas de salud pública, establece normas y metas. Desarrolla acciones relacionadas con la proposición y tramitación de proyectos de ley estratégicos para el sector salud. 81.481.617 413 (3)
Fondo Nacional de Salud (Fonasa) Creado en 1979, es el ente recaudador y financiero del sistema público de salud. Realiza transferencias a Servicios de Salud y consultorios de atención primaria. Administra un Plan Colectivo Solidario y Equitativo. Realiza la intermediación de prestaciones de salud (a través de bonos de atención en los sectores público o privado) y administra seguros catastróficos. 886.737.159 633
Servicios de Salud   Cada uno de los 28 Servicios de Salud del país está a cargo de la administración de los hospitales en su área de influencia, la asesoría técnica y supervisión de la atención primaria de salud municipal en el ámbito de los planes y programas de salud y la ejecución de las medidas de control contenidas en el Código Sanitario y sus reglamentos. Los Servicios de Salud son administrativamente autónomos, con personalidad jurídica y patrimonio propio. 754.168.785 67.956 (4)
Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente Realiza fiscalización preventiva y correctiva en las áreas sanitaria y de seguridad del trabajo. 7.009.726
Instituto de Salud Pública   Tiene a su cargo el control de calidad de los bienes de salud pública, constituyéndose en centro nacional de referencia y de certificación de productos farmacéuticos, laboratorios clínicos, bancos de sangre, vacunas y otros. 6.113.915 585
Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud Mediante procesos de intermediación adquiere y distribuye insumos y fármacos médicos para los establecimientos hospitalarios y de atención primaria. Asesora técnicamente a los Servicios de Salud y hospitales en la adquisición de fármacos e insumos clínicos. Distribuye los medicamentos requeridos para cumplir con los programas de salud ministeriales, así como los beneficios de los programas de alimentación complementaria para niños, embarazadas y adultos mayores. 26.892.024 234
Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional   Está a cargo de velar por el cumplimiento de las leyes y normas que regulan el funcionamiento de las instituciones de salud previsional, con las cuales los chilenos establecen contratos de seguros de salud. Además de las funciones de fiscalización y normalización, tiene calidad de árbitro en controversias entre afiliados e instituciones del sistema y desarrolla programas de información, orientación y educación a los usuarios del sistema. 2.514.764 132
  1. Corresponde a gastos relacionados con el Presupuesto final al 31.12.99.

Fuente: Ministerio de Hacienda. Dirección de Presupuestos. "Balance de Gestión Integral año 1999. Ministerio de Salud. "Informes de los servicios". Santiago, abril de 2000.

(2) Corresponde a la dotación efectiva de personal al 31.12.1998. No incluye el personal con contrato a honorarios de prestación de servicios personales.

Fuente: Ministerio de Hacienda. Dirección de Presupuestos. "Balance de Gestión Integral año 1998". Ministerio de Salud. "Informes de los servicios". Santiago, abril de 1999.

(3) Corresponde al año 1997. Fuente. Ministerio del Interior. Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo. "Guía de Ministerios 1997". Santiago, abril de 1997.

(4) Incluye la dotación de personal del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente.

El organigrama ministerial sufrió varias alteraciones durante la última década. En el primer gobierno de la Concertación, con el propósito de fortalecer la capacidad de supervisión de la gestión de los servicios de salud y hospitales, así como la capacidad de generar políticas claras para el sector, se realizó una reestructuración que resultó en la creación de las divisiones de "Programas de Salud" (que incluía cuatro departamentos: Programas de las Personas, Programas sobre el Ambiente, Epidemiología, Salud Odontológica), de "Planificación y Presupuesto" (con cinco departamentos: Recursos Financieros, Recursos Físicos, Recursos Humanos, Informática, Planificación), y de "Servicios de Salud"{39}.

En los tres primeros años del Gobierno Eduardo Frei, cuando empezó una reforma sistemática de los sistemas de gestión en el Ministerio de Salud, las divisiones ministeriales sufrieron una reformulación donde lo más relevante fue la separación entre la planificación y el control presupuestario. En 1997 ocurrió una nueva reestructuración de las divisiones ministeriales que pasaron a ser cinco: "Salud de las Personas", "Recursos Humanos", "Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial", "Atención Primaria" y "Salud Ambiental"{40}. El Cuadro Nº 6 presenta una síntesis de la situación de las divisiones del Ministerio de Salud entre los años 1993 y 2000.

Cuadro Nº 6

Divisiones del Ministerio de Salud

1993 (1) 1994-1996 (2) 1997-2000 (3)
- División de Planificación y Presupuesto - División de Programas de Salud - División de Servicios de Salud - División de Planificación Estratégica - División de Programas de Salud - División de Apoyo a la Gestión   * Departamento de Presupuesto y Administración - División de Recursos Humanos - División de Salud de las Personas - División de Atención Primaria - División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial - División de Salud Ambiental   * División de Presupuestos y Administración

Fuentes: (1) Jiménez de la Jara, Jorge. 1993, op. cit. (2) Molina, Cleofes. 1996, op. cit. 1996. (3) Ministerio de Salud. Sin fecha, op. cit.

Las instancias que componen la estructura actual de la casa central del Ministerio se crearon a fines de 1996 pero reflejan importantes cambios organizacionales implementados desde entonces{41}. Por otra parte, en la actualidad forman parte de la estructura organizacional del Ministerio temas de salud pública que hasta 1990 no tenían una institucionalidad propia dentro de la cartera como los medioambientales y el combate al SIDA, que ahora están a cargo de estructuras organizacionales especificas que implementan las políticas nacionales correspondientes.

Algunas divisiones de la Subsecretaría de Salud cuentan con una unidad de gestión. Es el caso, por ejemplo, de la Atención Primaria, que posee una Unidad de Control de Gestión y Presupuesto Interno, que apoya a la gestión de la División en los ámbitos financiero presupuestario, logístico, de administración de recursos humanos y en la planificación y control de gestión de las metas. A su vez, todos los organismos autónomos han establecido sus propios departamentos de gestión, a los cuales compete planificar las metas, hacer el monitoreo de su cumplimiento y mantener un sistema de información. Tales unidades o departamentos actúan como contraparte del Departamento de Control de Gestión y Evaluación del Ministerio en la planificación del sector y en el establecimiento, monitoreo y evaluación de metas ministeriales y por áreas{42}.

El Departamento de Control de Gestión y Evaluación, asociado directamente al gabinete del ministro{43}, surgió de la escisión del Departamento de Auditoría, Evaluación y Control de Gestión, a partir de la separación de las funciones de control de gestión y de auditoría. El departamento original se creó en 1995 y tuvo a su cargo la implantación en el ministerio de los modelos de compromisos de gestión y la realización de la planificación estratégica. Las funciones básicas del actual Departamento de Control de Gestión incluyen el apoyo al proceso de planificación de cada una de las Divisiones ministeriales, los organismos dependientes y las secretarías regionales ministeriales, además del seguimiento de los compromisos asumidos por estas instancias y su evaluación. Por otra parte, desempeña el rol de contraparte oficial del Ministerio de Salud junto a los ministerios Secretaría General de la Presidencia y Hacienda en lo que se refiere a la definición y estado de avance de las metas del sector salud en el programa de gobierno, y en la preparación anual del presupuesto.

En el Ministerio se reconoce como avance haber tornado efectiva la práctica de planificar, identificando objetivos y prioridades en cada una de las áreas e instituciones. Por otra parte, se reconoce que está en proceso en los organismos del sector y en todos sus niveles -pero todavía no suficientemente desarrollada- la generación de metas direccionadas hacia los resultados y no a las actividades o tareas.

A pesar de los avances reconocidos en planificación, sigue existiendo una importante debilidad en materia de sistemas de información, ya que todavía no se puede contar con información óptima y oportuna para la toma de decisiones para todos los niveles institucionales{44}. Los esfuerzos hechos en la informatización del sector, sobre todo en lo que se refiere a la atención en salud, han contribuido a mejorar los registros, pero todavía existen problemas relacionados con la definición de los indicadores que son realmente esenciales para la gestión, la generación de información y los tiempos reales en que ésta se agrega para que sirva para la toma de decisiones. Es aún débil todo lo que se refiere a chequeo y validación de la información.

En relación con la evaluación, el Ministerio no cuenta con una de carácter sistemático, a pesar de que con frecuencia contrata estudios a consultores acerca de áreas específicas. Sin embargo, hay que señalar que en los últimos cuatro años, en el marco del Programa de Evaluación de Proyectos Gubernamentales, coordinado por la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, se evaluaron diez programas del Ministerio de Salud, entre ellos aquellos de mayor cobertura y mayor presupuesto (representan un tercio del presupuesto del Ministerio, sin incluir los costos fijos). Por lo general, los resultados de las evaluaciones señalaron, entre otros temas, la inexistencia de diagnósticos previos al diseño programático que sirva de referencia para la evaluación del logro alcanzado; la deficiencia de los sistemas de información y seguimiento de los programas, y la escasa existencia de indicadores de eficiencia.

III.3. Temas e instrumentos transversales en la gestión del Ministerio de Salud

Existen temas de gestión que son transversales al conjunto del Ministerio de Salud y diversos organismos autónomos, como la gestión de recursos humanos y de inversiones. También se considera importante destacar algunos instrumentos de gestión implantados en el conjunto del sector por decisión del propio Ministerio, como es el caso de los compromisos de gestión, o para cumplir con definiciones del conjunto del gobierno, como es el caso de los Programas de Mejoramiento de la Gestión de gestión. A continuación, se presentan los aspectos más importantes de cada uno de estos temas e instrumentos.

III.3.1. La gestión de recursos humanos

En el contexto de los cambios en la gestión del sector público de salud, en marzo de 1997 se creó en el Ministerio de Salud una institucionalidad apropiada responsable del tema de la gestión de los recursos humanos. Ello ocurrió relativamente tarde si se toman en cuenta dos factores: el área de recursos humanos es vital en cualquier sector público, pero ocupa un lugar aun más importante en el sector salud, donde las acciones implican el uso intensivo de personal, y la dotación de personal en salud representa cerca del 50% del total de servidores públicos en Chile.

El cuadro Nº 7 entrega una visión global de la situación de los recursos humanos en el sector público de salud chileno.

 

 

 

 

Cuadro Nº 7

Dotación de personal del sistema público de salud

Total de la dotación de personal de la administración central y Servicios de Salud 74.000
Porcentaje de la dotación de personal regido por la Ley Nº 15.076 (profesionales médicos, dentistas, bioquímicos, químico farmacéuticos y médicos generales recién graduados en ciclo de destinación en todo el país) 16,7% (1)
Porcentaje de la dotación de personal regido por Ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo (directivos, enfermeras, matronas, técnicos y auxiliares paramédicos, administrativos y auxiliares) 83,3%
Total de la dotación de personal de la atención primaria, regido por Ley Nº 19.378 (Estatuto de Atención Primaria) 21.000

(1) Existen contratos de personal médico por 11, 22, 33 y 44 horas semanales.

Fuente: Elaboración propia.

Es importante destacar que en el periodo 1989-1999 la dotación de personal en el sector público de salud aumentó cerca del 22%{45}. En relación con las remuneraciones reales de los trabajadores del sector público, entre 1990 y 1994 éstas crecieron entre el 37% y el 51%, mientras que en el periodo 1994-1998, el aumento varió entre el 11% y el 19%.

En 1997, con el fin de relevar el rol del área de recursos humanos como herramienta estratégica de cambio en el sector salud, se agruparon en la de Recursos Humanos una serie de unidades dispersas como el Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, la Oficina de Relaciones Laborales, la Unidad de Perfeccionamiento y Destinación de Profesionales de la Salud, la Oficina de Enfermería, la Oficina de Matronas y la Coordinación del proyecto de Capacitación para la Gestión. El proceso de generar una instancia mejor dotada para la gestión de los recursos humanos de la salud y que podría dar respuestas más articuladas y estratégicas fue en gran medida catalizado por los consecutivos e importantes conflictos laborales con los gremios y paros en los servicios de atención en el periodo 1992-1996.

La nueva unidad ministerial también asumió la tarea de promover la reforma del marco jurídico y reglamentario de la situación contractual del personal de salud. De hecho, varios de los cambios implementados en la gestión de personal implicaron desde el inicio de la década la presentación de proyectos de ley y su tramitación en el Congreso, entre ellos el nuevo estatuto de la atención primaria, la ley que otorga una asignación asociada a la experiencia y el desempeño en los hospitales públicos, la asignación de estimulo a profesionales no médicos con funciones críticas en urgencias y, en 1999, la reforma de la Ley Nº 15.076, relacionada con el trabajo de los profesionales médicos y otros.

La aprobación en 1994 del Estatuto del Personal de la Atención Primaria ha generado controversias en la interpretación de su significado. El personal empleado en la salud primaria, dependiente de los municipios, considera que el Estatuto, aunque imperfecto, les entregó mayor estabilidad laboral y un marco para la mejora de sus condiciones de trabajo. En otros ámbitos se considera que este Estatuto rigidizó el sistema laboral y fue una señal errática en la voluntad del gobierno de modernizar la gestión de los recursos humanos en el sector público de salud{46}.

En cuanto a la reforma de la Ley Nº 15.076, se trata de una importante modificación de un marco jurídico establecido en 1963 y que se mostraba extremadamente desfasado en relación con la actual realidad laboral en el sector. El nuevo proyecto de ley se discutió durante varios años, con intensas negociaciones entre el Ministerio de Salud, las asociaciones gremiales -con mayor liderazgo del Colegio Médico- y los parlamentarios de las comisiones de salud del Senado y la Cámara de Diputados. Aprobada a fines de 1999 para entrar en vigencia en 2001, la ley presenta como principales modificaciones la creación de la carrera funcionaria para los profesionales en los Servicios de Salud, donde la ascensión es gracias al mérito y en forma escalonada; cambios en la definición de las jornadas de trabajo para hacerlas más flexibles; generación de mayor equidad para el acceso al perfeccionamiento y especialización del personal médico; refuerzo de las etapas del antiguo ciclo de destinación, donde se genera el desarrollo del personal médico a partir de los recién egresados de la educación superior; ingreso por concurso en la planta superior y ascensión por un sistema de acreditación, y facultades a los directores de Servicios de Salud para tomar algunas decisiones en los procesos de selección de becados, disponer de personal para postítulo o posgrado, conceder becas, manejo de capacitación y perfeccionamiento.

El Colegio Médico reconoce importantes avances en la nueva ley para mejorar y modernizar la carrera de los profesionales no sólo sobre la base de la antigüedad, sino también del mérito{47}. Sin embargo, todavía queda por demostrar que en las comisiones encargadas de establecer los reglamentos que operacionalizan la nueva ley -en particular el sistema de incentivo al desempeño- no ocurrirán grandes divergencias y los cambios establecidos podrán ponerse en práctica.

La unidad de Recursos Humanos adoptó la iniciativa de establecer compromisos de gestión de recursos humanos con los Servicios de Salud. A través de éstos se ha logrado avanzar en los siguientes aspectos: implantación de un plan de reducción del déficit de especialidades médicas y de enfermeras universitarias; elaboración de una metodología de indicadores de rendimiento del recurso humano y su puesta en marcha en algunos hospitales de base de los Servicios de Salud para determinar la disponibilidad y utilización del personal; desarrollo de proyectos de fortalecimiento de la gestión descentralizada de recursos humanos en los Servicios de Salud e introducción de procesos de evaluación y mejoramiento de la cadena de atención para aumentar al calidad y satisfacción de los usuarios. No obstante, una de las metas más importantes se refiere a la reducción del ausentismo laboral en el sector -y en particular el ausentismo de los profesionales médicos- en torno a lo cual todavía no se han logrado avances significativos.

En 1999 el Ministerio de Salud publicó el documento Políticas de Recursos Humanos para el Sector Salud 1999-2000, que orienta las líneas de acción ministeriales en materia de recursos humanos y, entre otros aspectos, plantea un sistema de capacitación continua para el conjunto de los recursos humanos, vinculado con su desempeño y carrera funcionaria. En ese ámbito se perfecciona un fondo concursable de proyectos de capacitación creado en 1991 y que desde entonces contemplaba la capacitación de directivos superiores en gestión, de las jefaturas intermedias en procesos y de los estamentos en contacto directo con los pacientes en aspectos técnico-asistenciales.

A pesar de lo realizado, los cambios más indispensables en materia de gestión de recursos humanos en el sector público chileno en general y dentro de él, en el sector público de salud, están condicionados a la reforma del Estatuto Administrativo.

III.3.2. La gestión de inversiones

En 1990, el sector público de salud, además de encontrarse en un estado bastante precario y con equipamiento obsoleto, no contaba con ningún diagnóstico fundamentado sobre su situación en materia de instalaciones, equipamiento y recursos humanos, ni con futuros proyectos definidos en relación con estos temas. En ese contexto, los estudios preinversionales de obras para el proceso de rehabilitación y modernización de la red asistencial, realizados por el gobierno de Alywin, demoraron cerca de cuatro años.

La inversión real en el sector público de salud en el periodo 1986-1998 se ha incrementado en un 972%, y se destaca la prioridad dada a la reposición y mejoramiento de la infraestructura y equipamiento de la red asistencial. A su vez, el gasto público en salud per cápita experimentó en el periodo 1989-1999 un aumento del 192%{48}. Parte relevante de esta inversión se hizo a través de los mecanismos descentralizados de inversión del Estado chileno, en particular el Fondo Nacional de Desarrollo Regional (FNDR).

Con el objetivo de proporcionar información para la futura toma de decisiones de inversión, el Ministerio de Salud, a través de la de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial, realizó entre 1997 y 1999 estudios de la situación actual y de las necesidades de inversión en infraestructura hospitalaria, consultorios y equipamiento. Los resultados de tales estudios permitieron planificar inversiones en salud para los próximos diez años en el nivel central y en cada una de las 13 regiones del país. La planificación de los Servicios de Salud se hizo bajo el concepto de red para la optimización de los recursos: gestión de los recursos como un pool, complementariedad entre prestadores públicos y privados, y complementariedad entre los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria. Sin embargo, para que sea efectiva el funcionamiento en red del sistema de salud existen diversos elementos que deben sufrir mayores modificaciones, como la capacidad de coordinación entre los actores institucionales en una misma base territorial.

No es menor la importancia de los estudios realizados en un sector donde las inversiones son de gran magnitud y donde, además, es necesario planificar tomando en cuenta diversos tipos de factores, como los cambios demográficos y epidemiológicos y las constantes innovaciones tecnológicas en el campo de la salud. Queda por demostrarse si en los próximos años efectivamente las decisiones de inversión de las autoridades, tanto en infraestructura como en recursos humanos, se guiarán por esos antecedentes y criterios.

III.3.3. Compromisos de gestión

Los compromisos de gestión se consideraron como uno de los instrumentos centrales en el perfeccionamiento y la reforma de la gestión del sistema de salud. En el caso del Ministerio de Salud se identifican varios ámbitos en los cuales se implementaron compromisos de gestión. Este estudio se refiere sólo a los compromisos en la gestión de los Servicios de Salud y de la atención primaria y no se mencionan los compromisos suscritos desde 1995 entre el Ministerio y los organismos autónomos. En la base del diseño de los compromisos está el principio de descentralización del sector público de salud y de autonomía de las autoridades de los niveles descentralizados para el manejo de los recursos, la búsqueda de mejora en la eficiencia en el uso de los recursos traspasados, la mejora de la gestión de recursos humanos y de la calidad de atención a los usuarios. A pesar de incluir este conjunto de aspectos, que se introdujeron paulatinamente, se reconoce que los compromisos de gestión inicialmente se concibieron como una herramienta fundamental de la reforma financiera{49}.

El origen de los compromisos de gestión entre el Ministerio y cada uno de los 28 Servicios de Salud del país está en la sugerencia de un grupo de profesionales del Banco Mundial para adoptar mecanismos que aseguraran que la inyección de recursos en el sector efectivamente se tradujera en una mejor atención a los usuarios{50}. A fines de 1994 se definieron acuerdos anuales donde se establece el presupuesto y las actividades a efectuar por el Servicio de Salud en las áreas de gestión de salud, desarrollo organizacional y gestión del servicio y calidad de atención, con sus respectivas metas y los indicadores para evaluar los logros.

Tales acuerdos, definidos a través de negociación entre las partes involucradas, se plasmaron en protocolos de Compromiso de Gestión, firmados como un contrato entre las autoridades ministeriales y el director de cada Servicio de Salud. El compromiso es multidimensional y se divide en cinco áreas temáticas:

  • Financiera (fija el marco presupuestario de transferencias al Servicio de Salud).
  • Actividad (se refiere a las prestaciones que se brinda a los beneficiarios).
  • Programática (se refiere al cumplimiento de metas establecidas en un plan de salud programático de cada servicio).
  • Recursos humanos.
  • Inversiones.

En definitiva, se trata de un contrato por el cual dos partes se obligan recíprocamente. El Servicio de Salud se compromete a prestar servicios según las metas pactadas con un nivel definido de calidad y eficiencia, mientras que el nivel central se compromete a pagar por estos servicios mediante transferencias{51}. A su vez, se esperaba que los Servicios de Salud pasarían a suscribir compromisos de gestión con los hospitales y con las municipalidades.

En el periodo 1995-1998 se perfeccionaron la metodología y los procesos de elaboración, monitoreo y evaluación de los compromisos de gestión. El análisis de los informes presentados por los Servicios de Salud daba por resultado una clasificación en un ranking, según su desempeño y eficiencia. Durante 1997 se diseñó un nuevo marco conceptual de compromisos de gestión, con el objetivo de corregir una serie de deficiencias detectadas y así permitir la entrega de información oportuna, pertinente y veraz que permitiese mejorar el proceso de toma de decisiones por parte de las autoridades del sector. Las áreas de los compromisos de gestión pasaron a ser divididas en gestión programática, gestión orientada al usuario, gestión participativa, gestión de recursos humanos, gestión de hospitales, gestión ambiental y gestión financiera{52}. La parte de los compromisos identificada con el proceso presupuestario correspondía a cerca del 15% del presupuesto de cada servicio.

Desde 1995, cuando en los compromisos de gestión predominaban los índices de actividades, se introdujeron indicadores de gestión aunque estos continuaron siendo marginales, según Sojo{53}. Los indicadores generales enfatizan la atención primaria y preventiva, sin embargo las metas acordadas se expresan fundamentalmente en índices de actividad y en metas de cobertura.

En un Compromiso de Gestión se llegó a tener cerca de 60 metas establecidas, entre las cuales se podría identificar como metas más centrales la reducción de las listas de espera en especialidades; el mejor uso de la capacidad instalada, y la reducción del ausentismo de los médicos. Por otra parte, el gran número de metas acentuó la reducida capacidad operativa de la Unidad de Gestión de Servicios para realizar los procesos de monitoreo y evaluación de los compromisos de gestión, e incluso para verificar la consistencia y calidad de la información presentada por los servicios en sus informes. Por lo demás, existía resistencia de los directores de los Servicios de Salud a que su gestión fuese evaluada según los compromisos de gestión suscritos; sobre todo a partir de 1998, cuando no se cumplieron por parte del Ministerio todos los compromisos financieros asumidos con los Servicios, debido a los recortes presupuestarios que trajo la recesión económica. Tampoco se cumplió la meta de premiar con 400 millones de pesos a cada uno de los siete servicios mejor evaluados en el año, lo que fue considerado como una mala señal en torno a la seriedad del incentivo ofrecido por las autoridades del sector a los servicios para la mejora en la gestión.

La introducción de los Compromisos de Gestión se destaca como una prueba de cambios significativos en la gestión del sector salud, ya que rompen con la lógica de una asignación de recursos guiada por presupuestos históricos y hacen de los resultados el elemento determinante del financiamiento{54}. En la realidad, los compromisos resultaron ser más un instrumento político-técnico que presupuestario. Ellos entregan una "carta de navegación", una suerte de marco de referencia que guía las transferencias de recursos entre el nivel central y los servicios{55}. Su ejecución logró introducir algunos temas de gestión en la dinámica de transferencia de recursos entre los niveles del sector, así como definir y poner en marcha indicadores de resultados y -como un efecto no previsto- promover la producción sistemática de información y registro. Sin embargo, la inadecuación del sistema de información existente hasta entonces y el mal registro de la actividad histórica provocó problemas al establecer las metas de los compromisos{56}. Además, no han sido suficientemente considerados los registros como instrumento para fortalecer la capacidad gerencial y la débil integración de los aspectos centrales de la gestión (costos y calidad) en los compromisos limita el impacto de estos contratos en la reforma del sector.

Por considerar que es necesario realizar cambios en la aplicación de los compromisos de gestión como herramienta de coordinación entre los niveles institucionales y para la asignación de recursos, el Ministerio de Salud decidió no promover la suscripción de tales compromisos con los Servicios de Salud para el año 2001, mientras se discuten sus objetivos y se perfecciona la metodología con la cual se elaboran y evalúan. Por otra parte, se pretende atribuir en todo el proceso un rol más protagónico a los jefes de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, traspasándoles muchas de las funciones que se relacionan con estos instrumentos y, hasta ahora, realizadas en el nivel central por la Unidad de Gestión de Servicios.

La discusión acerca de la implantación de compromisos de gestión de la atención primaria, establecidos entre los Servicios de Salud y las municipalidades, empezó en 1996. La introducción de esta herramienta de modernización se relacionó con la puesta en marcha del sistema de captación, que cambió la forma de asignación de recursos no a través del presupuesto histórico, sino que según la cartera de inscritos en cada consultorio. En este ámbito, los compromisos de gestión también operan mediante la negociación de metas de mejoramiento en la eficiencia y calidad de las acciones de salud, sobre la base de un fondo de incentivo al mejor cumplimiento. Ellas se definen a partir de una pauta básica de compromisos con las metas correspondientes, elaborada por la unidad de Atención Primaria del Ministerio de Salud. Uno de los temas pendientes en este proceso es la capacidad de los Servicios de Salud para generar en el ámbito local las bases de los compromisos con las municipalidades.

En el área de la atención primaria son muy evidentes las debilidades en la generación y procesamiento de la información y su uso para la gestión local. El sistema todavía está demasiado centralizado, ya que en general al nivel local sólo le corresponde recopilar la información y enviarla al nivel central. Para modificar esta situación, se trabaja en la creación de un sistema de información en cada consultorio que permita mantener una base de datos por personas y cruces con las prestaciones entregadas{57}.

III.3.4. Programa de Mejoramiento de la Gestión y el incentivo al desempeño

El Programa de Mejoramiento de la Gestión fue diseñado por la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, que también lo coordina, y se realiza desde 1998 en todos los servicios públicos. En líneas generales, se trata de establecer metas anuales de gestión, relacionadas con resultados; eficacia y eficiencia en el uso de los recursos, y calidad de la atención a los usuarios o beneficiarios. Estos programas constituyen la base sobre la cual se define la entrega de incentivos de desempeño al personal de cada uno de los servicios (una bonificación de desempeño individual y una bonificación de desempeño institucional), acordada por el gobierno con la Asociación Nacional de Empleados Fiscales. Sin embargo, el proceso se implantó en primer lugar en el Ministerio de Salud en 1997, como consecuencia de la negociación y promulgación de la Ley Nº 19.490 que constituyó parte de la respuesta de las autoridades para poner fin al conflicto reivindicativo con los trabajadores de la salud por mejoras salariales.

Los Programas de Mejoramiento de Gestión se establecen anualmente según guía propuesta por la Dirección de Presupuestos. A través de ella se orienta la definición de metas relacionadas con resultados, mejora en la calidad y eficiencia, orientación al usuario y participación de los funcionarios{58}. La parte visible para los últimos es la bonificación al final del proceso. Sin embargo, no está suficientemente desarrollada la participación funcionaria en el establecimiento de las metas. El grado de socialización e internalización de las metas de los Programas de Mejoramiento de la Gestión de gestión ligadas a los incentivos aún muestra muy bajos niveles de conocimiento por parte de los funcionarios de la institución. Por otra parte, se considera que todavía existe un grado importante de subjetividad en la asignación de bonos de incentivo al desempeño.

En la opinión de Labra (1999){59}, en el Ministerio de Salud y organismos autónomos sólo en nivel directivo los instrumentos de metas e indicadores de gestión tendrían impacto y cumplirían la función para la cual se diseñaron. En cambio, los funcionarios están poco involucrados con los alcances y sentido del cambio propuesto. No se percibe que el interés por los temas de gestión se haya traspasado, a través de este instrumento, a los funcionarios del sector más allá de las jefaturas. El autor opina que las autoridades de los ministerios de Hacienda y de Salud, por una parte, y los funcionarios del Ministerio de Salud, por otra, no comparten la misma racionalidad en relación con el establecimiento de una correlación entre metas de gestión e incentivo a las remuneraciones, ya que la racionalidad técnica de las autoridades se contrapone con la racionalidad político-reivindicativa de los funcionarios. En opinión de los dirigentes de los trabajadores de la salud, las mejoras ocurridas en la salud pública en los diez años de gobierno democrático se deben menos a los programas de modernización de gestión implantados por las autoridades y más a las luchas de los trabajadores del sector{60}.

No obstante lo anterior, una revisión de los contenidos específicos de los Programas de Mejoramiento de Gestión de los servicios del Ministerio de Salud en los años 1998 y 1999 permite concluir que se ha implementado un repertorio común de definición y comunicación de metas y logros alcanzados por los servicios. Esto no es de menor importancia, dado que en la documentación de los diversos sectores del Ministerio por lo general es bastante heterogéneo el tratamiento dado a los temas de gestión. Con los Programas de Mejoramiento de Gestión se ha obtenido una mayor rigurosidad en la planificación y control de la gestión de un número prudente y limitado de metas y la homogeneización de los antecedentes proporcionados por todas las áreas del sector.

A pesar de que con su introducción se pretendía avanzar en el cambio de las culturas funcionaria y organizacional del sector público, los Programas de Mejoramiento de Gestión en el Ministerio de Salud -como en el conjunto del sector público chileno- se enfrentan con limitaciones más estructurales provocadas por el sistema de calificaciones y de inamovilidad funcionaria que rige la administración pública, y por una cultura organizacional todavía basada en el modelo burocrático tradicional. De no ser modificados, estos factores implicarían fuertes limitaciones al desarrollo de los principios que dieron origen a este instrumento de modernización de la gestión. La entrega de los bonos al personal todavía está poco asociada a la gestión y se relaciona más con temas como la puntualidad, la responsabilidad y la acuciosidad de cada funcionario. Actualmente el programa lo revisa la Dirección de Presupuestos con el propósito de perfeccionarlo como un instrumento efectivo de planificación y como base para la entrega de incentivos al desempeño del personal de cada uno de los organismos públicos. Internamente al Ministerio de Salud, no existe una conexión claramente establecida entre los "compromisos de gestión" y los "programas de mejoramiento de gestión", ocurriendo la ejecución en paralelo de estos instrumentos.

III.4. Procesos de cambios en la gestión en el sector público de salud y principales resultados

III.4.1. La atención primaria en salud

Desde 1981 la administración y operación de la atención primaria de salud en Chile es atribución de las municipalidades. A partir de ese año se traspasaron a los gobiernos locales los consultorios y postas. Actualmente el 90% de los consultorios es administrado por los municipios y el 10% por los Servicios de Salud.

La atención primaria constituye el pilar del sistema publico de salud, pero si tiene escasa cobertura, brinda atención en calidad insuficiente y posee poca capacidad resolutiva, ella termina por contribuir a congestionar los servicios de urgencia de los hospitales. A pesar de los importantes cambios realizados en el sistema público de salud a lo largo de la década pasada, ésta es todavía la situación en muchas ciudades de Chile.

Lo anterior no significa que no hayan ocurrido cambios significativos en la atención primaria. Al contrario, en los últimos diez años el Ministerio de Salud impulsó muchas iniciativas importantes que implicaron alteraciones en la gestión de los recursos humanos y en la forma de asignación de recursos, además de la construcción de un número destacable de nuevos consultorios y postas rurales (se construyeron 126 nuevos, lo que corresponde al 29% de la red actualmente existente).

Entre las transformaciones alcanzadas en la gestión del nivel primario en la última década merecen destacarse:

  • La reforma financiera del sector, a través de la implantación de un nuevo sistema de asignación de recursos a los consultorios, con la adopción de la asignación per cápita. Es decir, los municipios pasaron a recibir recursos de acuerdo con la población inscrita en cada uno de sus consultorios. De esta forma, las comunas con mayor población inscrita y, además, con mayores índices de pobreza y ruralidad reciben montos más elevados, lo que ha llevado a una mayor equidad en la distribución de los recursos. Este sistema comenzó a diseñarse en 1994 y se implementó ampliamente en 1997. Las transferencias de recursos financieros desde el Ministerio de Salud hacia los municipios aumentaron en un 146% en 1997 en comparación con 1990.
  • La aprobación en 1995 de la Ley que establece un nuevo estatuto laboral de los trabajadores de la atención primaria municipal. Entre otros temas, reconoce una carrera funcionaria y otorga mayor estabilidad laboral. Sin embargo, los alcances de este Estatuto y su significado para la modernización de la gestión de los recursos humanos en el sector salud son cuestionados por algunos actores que destacan la necesidad de promover una completa flexibilización de las relaciones laborales en el ámbito de la salud.
  • La diversificación de la atención a través de la creación de los Servicios de Atención Médica de Urgencia en los consultorios, con horario vespertino y ubicados en las comunas más pobres; la instalación de salas de hospitalización abreviada en los consultorios, para atender con mayor rapidez y eficiencia a los niños con obstrucción bronquial por infecciones respiratorias agudas (lo que constituye el 25% del total de las consultas pediátricas). Además, desde 1998, en una parte de los consultorios, se implantó un programa de resolución de especialidades ambulatorias en el nivel primario, como oftalmología, odontología, ortopedia y otorrinolaringología -entre otras especialidades de gran demanda- y que anteriormente implicaban la derivación del beneficiario hacia centros de mayor complejidad.
  • Desde 1993 se inició la transformación paulatina de los consultorios de atención primaria en Centros de Salud Familiar, con los cuales se objetiva el aumento de la capacidad de resolución de problemas de salud a un costo menor y de mayor calidad. Tales Centros, que en 1999 eran 35, entregan desde consejerías hasta prestaciones especificas para cada miembro de la familia en condición de riesgo. Las autoridades del sector salud consideran a los centros como una piedra fundamental de la política de promoción y prevención de la salud; sin embargo, todavía representan una proporción reducida de la atención primaria

La profundización de los cambios de gestión iniciados en la atención primaria de salud, y en especial en el sistema de asignación de recursos, podría llevar a revisar el proceso de municipalización; es decir, revisar la atribución de los municipios de administrar directamente la atención primaria y su relación con los Servicios de Salud. Se evalúa que los municipios no están efectivamente involucrados en la gestión de los establecimientos, lo que pondría en riesgo la política de estímulo a la mayor eficacia y eficiencia. Diversos actores del sector salud han propuesto que la gestión de los consultorios de atención primaria sea devuelta a los Servicios de Salud, sin abandonar lo logrado en el proceso de descentralización{61}.

III.4.2. Organismos autónomos del Ministerio de Salud{62}

III.4.2.1. Fondo Nacional de Salud, Fonasa

El Fondo Nacional de Salud, creado en 1981, durante la década del ‘90 -y con mayor intensidad a partir de 1994- fue sometido a un importante proceso de modernización y de ampliación de su rol. Fonasa es el ente financiero del sector salud, recibe de manera directa o indirecta todos los recursos asociados al Sistema Público de Salud, y los distribuye a las diversas instituciones que forman el sector. Entre las transferencias destacan las efectuadas a los Servicios de Salud. A partir de 1994, dentro de un contexto de reforma, se redefinió la misión del Fondo como entidad encargada de administrar el seguro público colectivo de salud, lo que implica actuar en varias dimensiones: recaudación y gestión de los ingresos financieros; compra, al establecer convenios con los prestadores de servicios de salud; intermediación entre los prestadores y usuarios para que el acceso a las atenciones de salud sea adecuado, y control del uso por parte de prestadores y usuarios del sistema{63}.

Al inicio de la década, el Fondo presentaba serios problemas en su calidad de administrador de los recursos del seguro público de salud, entre los cuales se destacaban: aranceles de prestación con valores muy bajos en comparación con los costos reales -lo que provocaba el éxodo progresivo de profesionales- y número insuficiente de prestaciones, además de la no-inclusión de un gran número de prestaciones de alta complejidad. Con el proceso de cambios en la gestión del Fondo, se alcanzaron los siguientes logros en este ámbito: la revisión y aumento de los aranceles de prestaciones; aumento de la bonificación por consulta médica para el usuario; informatización del sistema y identificación plena de los beneficiarios del sector público; aumento de la recaudación por la vía de reducción de la morosidad y evasión de cotizaciones; aumento de la eficiencia en la administración de los recursos, con la eliminación de subsidios cruzados a afiliados de seguros privados de salud y la focalización de los recursos sólo en los beneficiarios de Fonasa y elaboración de un catálogo nacional referencial de prestadores de salud. Tales logros se han conseguido gracias a factores como la descentralización y desconcentración del organismo, la gestión dirigida hacia el usuario y la creciente incorporación de tecnologías de información y comunicaciones.

Hasta 1994 la administración del Fondo se mantuvo organizada con un fuerte poder central y 12 Agencias Regionales encargadas de aproximadamente 70 tesorerías (oficinas de atención de público) a lo largo del país, limitadas a la emisión de credenciales de salud y medios de pago (bonos de atención de salud). La promoción de una desconcentración funcional y territorial del organismo fue decidida con base en el diagnóstico según el cual en un esquema de operación centralizado y altamente burocrático es improbable maximizar la satisfacción de los asegurados del Fondo. Con el objetivo de potenciar la función de intermediación en los niveles locales y ampliar las facultades de los directivos, se inició un programa piloto en la Agencia Regional Metropolitana, que serviría de base para convertir a los niveles locales en gestores del Seguro Público. Posteriormente fueron creadas cinco Direcciones Regionales, cada una de ellas agrupando más de una región del país, con amplias facultades para tomar decisiones en particular en la compra de prestaciones de salud. Cada Dirección Regional opera una estructura conformada por cuatro unidades o subdepartamentos regionales: Gestión Comercial, cuyos esfuerzos están orientados principalmente a asegurar la accesibilidad al Plan de Seguro y para eso diseña y aplica planes comerciales locales; Gestión Administrativa, encargada de la administración interna de los recursos humano, físico y financiero; Control del Seguro, que vela por el uso correcto del Seguro por los beneficiarios y prestadores en el ámbito local; Centro de Atención, unidad encargada de administrar y supervisar localmente el correcto funcionamiento de las sucursales, centros de atención y entidades externas que mantienen convenio con Fonasa.

La variación de la cantidad de los recursos humanos en los niveles central y regional constituye importante indicador de los procesos de descentralización y desconcentración del Fonasa. Mientras que tales recursos aumentaron en un 14,9% en el nivel regional, en el periodo 1995-1998, disminuyeron en un 24,5% en el nivel central en el mismo periodo.

La reconversión de las agencias regionales y tesorerías locales en centros de atención y sucursales, en proceso, constituye el punto de partida para reorientar el modelo de atención del Fondo, con un enfoque más centrado en las necesidades del usuario. Para ello, además de la remodelación física, se incorporaron servicios de información y un sistema de respuesta al beneficiario, y se desarrolló un modelo de medición y evaluación de tiempos de atención en las sucursales. En otro ámbito, se generaron las bases de un contrato tipo que permitió externalizar parte del servicio de emisión de bonos de atención de salud en Santiago

Desde el punto de vista financiero, desde el inicio de la década se iniciaron acciones importantes orientadas a modificar la lógica de la transferencia de recursos desde el Fondo hacia los Servicios de Salud, lo que se hizo realidad con la implementación del Pago Asociado a Diagnóstico y del Pago Prospectivo por Prestaciones en los niveles de atención secundario y terciario. De esta forma, en lugar del pago por atenciones realizadas, se realiza un pago predeterminado a través de la valorización de una canasta de prestaciones, la que se basa en un promedio de frecuencia de uso de cada una de las acciones y procedimientos, y el costo de resolver la patología en cuestión.

En los últimos dos años ocurrieron otros tres importantes cambios en la gestión financiera del Fondo. En primer lugar, la eliminación del subsidio del 2% del gobierno al sistema de seguros de salud privado, y su redestinación al sistema público de salud{64}. Segundo, el fortalecimiento de la capacidad de Fonasa para cobrar a las instituciones de seguros privados por las prestaciones entregadas en el sistema público a los afiliados de tales instituciones. Eso representó un ahorro de gran envergadura. Tercero, la modificación introducida en la nueva ley orgánica aprobada en 1999, que llevó a Fonasa a tener control sobre la recaudación de las contribuciones de los beneficiarios, labor que antes ejercía el Ministerio del Trabajo, entidad que los traspasaba a los fondos fiscales generales de la Nación y desde ahí eran transferidos al Fonasa. Ahora el Fondo administra por primera vez las cotizaciones de sus afiliados, lo que permitirá acciones para controlar el alto nivel de evasiones que existe en este ámbito.

Como resultado de estos procesos, en 1998 Fonasa obtuvo el Premio Nacional a la Calidad de los Servicios Públicos, al que se presentaron 107 instituciones públicas y con un jurado formado por representantes de diversos sectores y sensibilidades políticas, incluso gremios empresariales, mundo académico y parlamentarios de la oposición. Con el premio se valoró -entre muchos otros aspectos- el alto grado de confianza y credibilidad de la institución en la opinión de los usuarios. Fonasa, que a comienzos de la década era catalogado en las encuestas de opinión como uno de los peores servicios públicos del país y ejemplo máximo de ineficiencia en el sector público de salud, ahora se destacó por la agilidad en la compra de bonos, mayor elección de prestadores, y mayor cobertura en medicina general y enfermedades incurables.

Se evalúa que los cambios realizados en Fonasa, sin alcanzar a eliminar todos los puntos débiles del sistema de seguro público de salud, lograron transformar su gestión e incluso provocar efectos en el sistema de seguros privados. Para una parte de la población que no pertenece a los sectores de menores ingresos, el fondo de seguro público pasó a ser una opción y actualmente el Fonasa compite en el mercado con los seguros privados. Otro factor importante fue la creación del seguro contra enfermedades catastróficas, que cubre las patologías más graves y de alto costo, lo que generó una diferenciación importante en relación con los seguros privados, los que posteriormente crearon sus propios seguros con esas características.

Entre los desafíos pendientes y que en futuro próximo la institución deberá enfrentar está la profundización de la transición del modelo de pago por prestaciones al modelo de financiamiento asociado a resultados. Esto también implica el fomento a la reforma de gestión de los proveedores públicos y privados, ya que, en caso contrario, estos no estarán en condiciones de responder a los estímulos emitidos por Fonasa y no podrá avanzar la reforma al modelo de financiamiento.

III.4.2.2. Servicios de Salud

Las principales metas de gestión comprometidas por los Servicios de Salud en los últimos años se refieren a los siguientes ámbitos: fortalecimiento de la atención primaria de salud; fortalecimiento de los servicios de atención de urgencia; cumplimiento de la agenda social del adulto mayor; mejoramiento de la satisfacción de los usuarios; desarrollo de una política de comunicaciones activa para dar a conocer los avances en materia de salud pública, y mejora de la eficiencia financiera de los servicios, en particular la reducción de la deuda de los establecimientos hospitalarios.

Hay logros en el cumplimiento de las metas en los cuatros primeros ámbitos citados. Sin embargo, con relación al último -y que constituye un eje vital de la gestión de los Servicios de Salud- no hubo logros significativos en el periodo analizado. La meta de reducción del endeudamiento de los hospitales está muy lejos de alcanzarse. Al contrario, debido a una serie de factores, entre ellos el ajuste económico de los años 1998-1999, en 1999 la deuda creció en un 45,8%.

La mayor parte de los directores de Servicios de Salud del país argumenta que el problema no es exclusivamente la capacidad de gestión de cada uno de estos establecimientos, ya que, además del aumento generalizado del costo de las prestaciones de salud (debido al incremento tecnológico en el sector), una de las principales causas de la deuda de los hospitales radica en que Fonasa paga las prestaciones realizadas a valores inferiores a los costos reales. Una de las iniciativas para hacer avanzar la gestión de los hospitales y su relación con los Servicios de Salud y el Ministerio es la nueva ley orgánica de Fonasa, que incluyó un artículo transitorio donde se establece que tres centros hospitalarios, en carácter piloto, serán administrados con un mayor grado flexibilidad y autogestión de los recursos.

Por otra parte, los Servicios de Salud desarrollaron programas específicos diseñados por el Ministerio y en los cuales se han logrado metas importantes. En lo que se refiere a gestión lo más destacado es el Programa de Oportunidad en la Atención, cuyo propósito es disminuir los tiempos de espera para la resolución quirúrgica de las patologías más comunes en la población (como los cálculos a la vesícula, las hernias, la hiperplasia de la próstata y el cáncer de cuello uterino y de mamas). Para ello en 1996 se puso en marcha un Programa de Oportunidad en la Atención. El tiempo de espera para la intervención quirúrgica, que al inicio del Programa oscilaba entre seis y 18 meses según la patología, en 1999 era de tres meses máximo. Además, el programa ha permitido aumentar el número de intervenciones realizadas en un 34%

III.4.2.3. Instituto de Salud Pública

El Instituto de Salud Pública ejecuta acciones de regulación, evaluación o acreditación de calidad de las instituciones públicas o privadas que entregan prestaciones de salud a las personas. Entre los principales aspectos de la gestión del organismo que fueron objeto de revisión y/o perfeccionamiento en los últimos años se puede destacar:

  • Desarrollo de un programa de garantía de la calidad de los productos farmacéuticos, cosméticos, insumos médicos y reactivos de diagnóstico en uso en el país. En ese contexto se elevó el número y la frecuencia de las evaluaciones de control de calidad.
  • Incremento de la productividad en las acciones de evaluación, acreditación y certificación, lo que, por ejemplo, posibilitó el aumento de la satisfacción de la industria farmacéutica en la resolución de prestaciones como la solicitud de registro farmacéutico y cosméticos, la emisión de certificados de libre venta, los certificados de uso y destino, y la modificación de registro.
  • Mejora de los resultados en la transferencia tecnológica a los Servicios de Salud en diversos ámbitos, entre ellos el apoyo en acciones de vigilancia epidemiológica, vigilancia epidemiológica de alimentos y fármacovigilancia.

III.4.2.4. Central Nacional de Abastecimiento, Cenabast

Lo más destacable en los cambios logrados en la gestión de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud es su transformación en una central de intermediación en la compra de insumos y bienes para el sector salud. De esta forma se radicó la decisión de compra y el financiamiento en las instituciones usuarias de la Central, la que se especializó en intermediar y así aprovechar las economías de escala de la compra por volumen y reducir en forma significativa los costos. También se redefinió el contenido del stock estratégico y su modelo de administración.

Los procesos de cambio desarrollados en la gestión de la Central permitieron en los últimos años incrementar la magnitud de la operación como agente intermediador; aumentar la cobertura de hospitales y municipalidades a los que se distribuye productos intermediados; disminuir en forma continua el número de funcionarios (de 282 en 1994 a 233 en 1999); e incrementar la calidad del servicio prestado (con la reducción de los tiempos de entrega de productos y cantidad de productos no despachados). Para lograr estos avances, además del rediseño organizacional del organismo, se hizo una importante inversión en tecnología informática, vehículos y otro equipamiento, y también en capacitación de personal.

 

 

III.4.2.5. Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional

La Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se creó en 1990. En 1995 el Congreso Nacional aprobó la ley que fortaleció el rol del organismo como ente regulador de los seguros privados de salud, que, en lo específico, permitió mayor transparencia en los sistemas de precios y prestaciones, movilidad de los afiliados entre las instituciones, eliminación de algunas exclusiones de los seguros y regulación del tratamiento contractual de enfermedades preexistentes, y la regulación de las alzas de precios en los planes de salud. Por otra parte, se estableció la obligatoriedad del examen de medicina preventiva gratuito para los beneficiarios de estos seguros.

En 1995 la institución realizó una planificación estratégica e implantó, como resultado de este proceso, un sistema de control de gestión. Entre los principales logros en materia de gestión, obtenidos desde entonces, se destacan el aumento del número de fiscalizaciones regulares de las instituciones de seguro privado de salud; el aumento del número de fiscalizaciones realizadas por fiscalizador; la resolución de mayor cantidad de juicios arbitrales entre instituciones y afiliados, y la reducción del tiempo de resolución de los reclamos presentados. Cabe señalar también la mayor presencia del organismo en regiones. Con el objetivo de aumentar la transparencia del mercado de la salud en Chile, desde 1999 la institución desarrolla una importante inversión en un proyecto de modernización del sistema de información, que incluye la reformulación de las estadísticas sobre prestaciones de salud, licencias médicas, beneficios mínimos legales, beneficiarios, egresos hospitalarios, planes de salud, entre otros.

III.5. Conclusiones sobre el sector salud

Un ministerio de salud, en Chile como en cualquier otro país, está en el epicentro de una compleja trama de actores e intereses. Por lo tanto, tratar de promover cambios en su gestión implica no sólo hablar en rebajar costos de operación y aumentar la eficiencia. También implica discutir el papel que se atribuye al Estado respecto a la salud. El proceso de gestión -y por consiguiente el de su reforma- es también un proceso político{66} y, además, exige entrar en campos tan poco seguros como la cultura de las organizaciones, la cultura de los funcionarios y, como si lo anterior fuera poco, la cultura de los ciudadanos.

En forma recurrente los análisis sobre el sistema público de salud chileno señalan los problemas del modelo implementado en los años ‘80, y las inequidades e ineficiencias existentes al interior del subsector público de salud. Los cambios introducidos a lo largo de los años ‘90 lograron reducir pero no eliminar tales situaciones.

A mediados de los ‘90 se difundió entre los responsables de la gestión del sector público de salud, la opinión de que sus deficiencias podrían ser "superadas si se readecuaba el modelo de atención, mejoraban las estrategias de control y de programación, se desarrollaban nuevos métodos de asignación de recursos y se modernizaban los sistemas de abastecimiento y de información"{67}. Se apostaba que la reforma en la gestión podría transformar sustancialmente la realidad de la salud en Chile. No obstante, esta reforma no ha sido llevada adelante en todas sus dimensiones y, además, tuvo un alcance limitado al no insertarse en un proyecto de reforma integral del sector. Al final de la década y a pesar de que se desarrollaron acciones de gran importancia en todos estos ámbitos y se alcanzaron significativos logros, todavía está pendiente una reforma del conjunto del sector salud que permita avanzar en forma más profunda en la eliminación de las brechas de equidad y de eficiencia.

El desarrollo de competencias en los temas de gestión, así como el avance en materia de eficacia, eficiencia, libertad de elección y calidad, son indispensable para enfrentar los problemas estructurales que debilitan al sector público de salud en Chile. Uno de los desafíos permanentes es darle coherencia a una gran estructura con diferentes niveles de operatividad y separación entre el ente regulador normativo del sector (el Ministerio), el ente financiador (Fonasa), y los ejecutores y prestadores (los Servicios de Salud, hospitales y consultorios).

Si nos atenemos sólo al Ministerio de Salud, no podemos dejar de apuntar su gran complejidad como organización y la heterogeneidad que hay entre sus diversas instancias. Muchas veces se aludió a estas características como justificación para no enfrentar la tarea de modernizar su gestión y la de sus organismos autónomos. A pesar de esto, desde 1990 se implementaron en el Ministerio importantes cambios que diez años después permiten decir que efectivamente dieron por resultado avances, aunque estos sean más evidentes en algunas áreas y menos en otras. En la opinión de las autoridades sanitarias y de los encargados directos de los temas de gestión en el Ministerio, el mayor logro es haber instalado en el sector público de salud una lógica gerencial que se materializa en los esfuerzos de planificación, definición de indicadores y metas asociadas a objetivos estratégicos, preocupación con la calidad de atención, eficiencia en el uso de los recursos y atribución de incentivos al desempeño del personal.

Son señales claras de la mejora en el desempeño institucional en el sector público de salud la creación y consolidación de instancias responsables de los sistemas de gestión, planificación y evaluación, de la auditoría interna y de la gerencia de recursos humanos; la transformación de la Cenabast en un organismo intermediador cuyo funcionamiento se basa en el uso intensivo de tecnología informática y comunicacional; la mejora de procesos de coordinación entre instituciones del sector salud y de éstas con otras áreas de gobierno; la realización de medición de tiempos de respuestas a los usuarios, y la creación de mecanismos para conocer la satisfacción de los usuarios. Además, se destacan la aplicación de nuevas tecnologías, la instalación de oficinas de información y reclamos, y la instalación de servicios telefónicos gratuitos para consultas de usuarios. También tiene un significado importante el avance en los procesos de descentralización de varios de los organismos de la cartera, aunque el panorama general sigue siendo de mucho centralismo, en particular debido a la lógica presupuestaria.

En una mirada más escéptica, estos logros indicarían únicamente que el Ministerio de Salud ha empezado a ponerse al día con los parámetros de una institucionalidad más moderna. Efectivamente, varios de los instrumentos de gestión implementados en la última década son todavía incipientes, no han sido llevados hasta sus últimas consecuencias o no han logrado desplazar por completo prácticas e instrumentos largamente cuestionados. Tres ejemplos de ello:

  • Los nuevos sistemas de pago de prestaciones en salud asociados a diagnóstico, implantados en los Servicios de Salud y en la atención primaria, coexisten en paralelo con las asignaciones por presupuesto histórico.
  • Los incentivos al desempeño del personal todavía no están efectivamente asociados a parámetros de eficiencia y efectividad en la entrega de prestaciones de salud. Se introdujeron sin cambiar la rigidez originada en el Estatuto Administrativo vigente.
  • Los compromisos de gestión que al comienzo se consideraron como la gran herramienta para transformar las relaciones entre los niveles del sector salud, ahora son vistos en forma más modesta como una "carta de navegación" y su metodología actualmente está en revisión.

La introducción de elementos de gestión se hizo más fácil y con resultados más palpables en aquellos ámbitos de la institucionalidad del sector público en salud donde no hay atención directa a los beneficiarios. Así, los cambios son más visibles en la Central de Abastecimiento, en el Instituto de Salud Pública, en Fonasa y en la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, mientras que son menos visibles en los Servicios de Salud, hospitales y en la atención primaria de salud. En estos últimos, donde hay utilización intensiva de recursos humanos y los procesos son tan importantes como los resultados, todavía no están suficientemente definidos los parámetros ni tipificados los procedimientos con el fin de contribuir a operar herramientas más modernas de gestión. Un punto todavía muy débil en estos ámbitos es la producción, procesamiento y análisis de información de calidad y oportuna para la toma de decisiones.

En lo que se refiere a los usuarios del sistema público de salud, en 1999 el Ministerio de Salud elaboró la Carta de Derechos de los Pacientes, pero todavía no se verifica un proceso masivo de adhesión por parte de los hospitales públicos, consultorios de atención primaria y centros privados. En esta perspectiva, el desarrollo de los temas de la calidad de la atención y de los derechos de los usuarios de los servicios de salud es una de las grandes tareas pendientes para los próximos años.

Entre los muchos temas insuficientemente desarrollados en la modernización del sector público de salud y que se relacionan directamente con los procesos de gestión del Ministerio y sus organismos, se destacan las modificaciones necesarias en tres áreas particularmente sensibles:

  • La reforma de la legislación que reglamenta la administración de los hospitales y Servicios de Salud para flexibilizarla y acentuar la capacidad local de gestión.
  • En la atención primaria hay que discutir la responsabilidad legal de las municipalidades en su gestión y la estructura de financiamiento, y la indispensable mejora en la coordinación de este nivel con los niveles secundario y terciario.
  • La reforma del marco laboral del sector salud, dentro del contexto de la reforma del Estatuto Administrativo, que permita modernizar la gestión del factor más estratégico en el ámbito de las prestaciones en salud: los recursos humanos. En relación con este último factor, también está por comprobarse que se cumplirán las expectativas de que la entrada en vigencia de la nueva ley que reglamenta el trabajo de los médicos y otros profesionales produzca efectos positivos en el ámbito de la gestión del sector público de salud.

IV. A modo de conclusión

Aunque este estudio no se propuso comparar los cambios de gestión realizados en los ministerios de Hacienda y Salud, entre ellos se observan similitudes que merecen ser señaladas. Ambos ministerios se insertan en los procesos de modernización de la gestión pública, impulsados para el conjunto del Estado chileno bajo la coordinación del Ministerio Secretaría General de la Presidencia y la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda. Al igual que en el conjunto de servicios públicos en el país, en estos dos ministerios se observa heterogeneidad en el avance de los temas de gestión, que en parte se explica por el "modelo gradual" (ejecución de planes piloto). Por lo demás, en ambos sectores se logró introducir mecanismos de gestión que llevaron a avanzar tanto en los temas de transparencia en la gestión de los recursos públicos como también en la función reguladora del Estado (en especifico, en los ámbitos de regulación de los sistemas privados de seguros de salud, aseguradoras de valores, mercado de capitales e instituciones bancarias y financieras).

En los últimos años se logró cambiar elementos significativos de la gestión de los servicios vinculados con estos dos ministerios, en particular debido a la realización de procesos globales de planificación y desarrollo de proyectos estratégicos, además de la capacitación de los directivos y jefaturas intermedias en estas áreas. No obstante, en una parte importante de los organismos todavía se espera que funcionen en forma eficaz los sistemas de gestión; es decir, contando con sistemas de producción de información adecuados y sean efectivamente productores de insumos para la gestión y para que la ciudadanía chilena conozca y acompañe el desempeño de las instituciones públicas.

En el Ministerio de Salud, muchos de los cambios de mayor envergadura en el ámbito de la gestión están condicionados a una reforma integral del sector. A pesar de eso, las decisiones para avanzar en la mejora de la gestión del Ministerio y organismos asociados, no podrían haber aguardado a que se presentaran las condiciones para la reforma integral. Sin embargo, y porque deben estar enmarcados en un proceso más global, los cambios introducidos en gestión, si bien se orientaron a reducir las brechas en equidad y eficiencia del sector, no lograron modificar temas más estructurales. Por otra parte, algunas áreas del sector salud quedaron rezagadas en los procesos de mejora de la gestión promovidos en los últimos años, situación que es más visible en la atención primaria de salud y los hospitales.

Como parte de los esfuerzos de creación de sistemas de gestión en el Ministerio de Salud, se implementaron en la última década frecuentes cambios en su estructura central, en especial en las Divisiones ministeriales. Tales cambios en el núcleo central del Ministerio es indicativo de las dificultades encontradas por las diversas autoridades del sector para encontrar la institucionalidad adecuada para la operacionalización de sus directrices de gestión. No se puede afirmar que la estructura que actualmente presentan las Divisiones está plenamente consolidada.

En el Ministerio de Hacienda tampoco hubo un plan único y global de mejora de la gestión en esta cartera. Sin embargo, no hay duda de que existió una clara intencionalidad en la modernización prioritaria y simultánea de las áreas estratégicas de recaudación y fiscalización tributaria. En este ámbito se encuentran algunos de los servicios más emblemáticos de la modernización de la gestión en el Estado chileno y que, a su vez, están entre los primeros que se beneficiaron de proyectos de mejora de la gestión. En tales servicios en cerca de cinco años se promovió el aumento de la eficiencia, la reducción de costos de operación, la informatización de procedimientos -permitida por una gran inversión en tecnologías- y el mayor acercamiento a los usuarios, con la simplificación o eliminación de trámites, entre otros.

A la vez, llama la atención el relativo retraso, dentro del sector Hacienda pero también comparativamente con otros ámbitos, con el cual la Dirección de Presupuestos inició su proceso de mejora de la gestión interna, en especial si se considera que este organismo, desde 1992, es uno de los responsables de promover cambios en la gestión en el conjunto del Estado chileno. Por lo demás, en el sector Hacienda, en el periodo analizado, se promovió la modernización del marco jurídico de varios servicios, la mejora en los procesos de coordinación interna y externa al sector, y está en proceso una importante modificación en el sistema de compras del sector público.

Quedan pendientes en ambos sectores analizados en este trabajo, como en el conjunto del sector público del país, desafíos que exigen del gobierno chileno no sólo capacidad de articulación política, sino también una visión clara sobre el rol del Estado y su coordinación con la sociedad:

  • El primero es dar coherencia y visión de conjunto a los cambios realizados hasta ahora en forma segmentada y parcial en los distintos sectores. A pesar de la existencia de un plan modernizador emanado desde el núcleo central del gobierno, aún no ha logrado dar organicidad y promover sinergia entre las modificaciones en gestión realizadas al interior del aparato público. En esta perspectiva, sería necesario involucrar a dos actores que hasta el momento no se han percibido como partícipes de los cambios: los funcionarios y los políticos.
  • El segundo desafío es promover una reforma del Estatuto Administrativo del sector público, que dé coherencia a las innovaciones introducidas a lo largo de la última década en forma parcial en varios servicios y que, al mismo tiempo, posibilite la creación de una carrera de servicio público basada en principios de gestión moderna.
  • El tercer desafío consiste en avanzar en temas de participación ciudadana y derechos de los usuarios de los servicios públicos.
  • El cuarto desafío es profundizar la descentralización para aumentar la capacidad de gestión de los organismos públicos descentralizados y desconcentrados. En ello hay que incluir el tema presupuestario para que no siga siendo una limitación.

Para hacer frente a los temas mencionados, es necesario también considerar que el criterio de eficiencia en la administración pública -y en particular en Salud y Hacienda- no tiene valor en sí mismo, sino en la medida en que sea uno de los pilares de la democracia y de la equidad. Eficiencia, equidad y democracia no constituyen un estado al cual los países acceden en una etapa determinada de su desarrollo, sino que son factores siempre sensibles y, por lo tanto, deben buscarse en forma permanente.

 

Notas

  1. La autora agradece la valiosa contribución de las siguientes personas para la realización del estudio: Alan Mrugalski, Dagoberto Duarte, Rolando Zuñiga, Víctor Barberi y Patricio Lagos, del Ministerio de Salud; Constanza Bulacio, Francisco Leiva, Andrea Pinto-Agüero y Pamela San Martín, del Ministerio de Hacienda; Enrique Fanta, ex director del Servicio Nacional de Aduanas; Ramón Figueroa, ex subdiretor de Racionalización y Función Pública de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda; Juan Luis Castro, vicepresidente del Colegio Médico; Ricardo Alarcón, presidente de la Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud; diputado Sergio Aguiló, miembro de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados. Agradece también el apoyo generoso de Marianela Armijo y Héctor Oyarce. El análisis realizado en este trabajo es de responsabilidad exclusiva de la autora y no compromete a ninguna de las personas mencionadas.
  2. Para ello se tomó en cuenta las orientaciones teórico-metodológicas de Spink, Peter. Public Administration Modernization in Latin America: Evaluating Recent Changes in the Management of Ministries and Regulating Agencies. Introductory Framework. Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD), septiembre 1999, mimeo.
  3. Bresser Pereira, Luiz Carlos. Reforma del Estado para la ciudadanía. Buenos Aires, Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo CLAD/EUDEBA, 1999.
  4. Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD). Una nueva gestión pública para América Latina. Caracas, 1998.
  5. Bresser Pereira, 1999, op. cit., pág. 71-74.
  6. Marcel, Mario y Carolina Tohá. "Reforma del Estado y de la gestión pública" en Cortázar, R. y Joaquín Vial (Editores). Construyendo opciones. Propuestas económicas y sociales para el cambio de siglo. Santiago, Cieplan/Dolmen Ediciones, 1998.
  7. Comité Interministerial de Modernización de la Gestión Pública. El Estado al servicio de la gente. Balance 1994-2000. Santiago, 2000.
  8. Véase en Anexo Nº 1 el diagrama del Ministerio.
  9. El sistema electrónico se encargará de una parte significativa de las compras del sector público central. Actualmente el monto anual de las compras públicas de servicios y ministerios asciende a US$ 1.200 millones. Se calcula que en un año se realizan alrededor de 1,4 millones de transacciones, de las cuales casi millones. Se calcula que en un año se realizan alrededor de 1,4 millones de transacciones, de las cuales casi 100 mil corresponden a licitaciones. Los costos de administración del proceso de compras públicas ascienden a US$ 88 millones y alrededor de 6 mil funcionarios se relacionan con estos procesos. Comité Interministerial de Modernización de la Gestión Pública. 2000, op. cit., pág. 46.
  10. Ministerio del Interior. Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo. "Guía de Ministerios 1997". Santiago, abril de 1997.
  11. La metodología del Plan Piloto, que posteriormente fue utilizada en otras instituciones públicas, consistía en el desarrollo de seis módulos: planificación estratégica, escrutinio interno, desarrollo de proyectos de modernización, diseño de un sistema de control de gestión, implementación del sistema de control de gestión y establecimiento de convenios de desempeño.
  12. El primer proyecto TAL, con financiamiento de cerca de US$ 10 millones del Banco Mundial, se realizó a fines de los años ’80 y operó como un fondo para financiar estudios económicos. El Ministerio de Economía estuvo a cargo de su coordinación.
  13. República de Chile. "Segundo Proyecto de Gestión del Sector Público (Préstamo 3411- CH BIRF). Informe de completación de implementación. Visión del prestatario", junio de 1997.
  14. Entrevista a Ramón Figueroa, subdirector de Racionalización y Función Pública de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda en el periodo 1996-1999, realizada el 31 de mayo de 2000.
  15. Ministerio de Hacienda. Dirección de Presupuestos. "Balance de Gestión Integral del año 1998. Ministerio de Hacienda. Informes de los servicios", abril de 1999.
  16. República de Chile, junio de 1997, op. cit.
  17. Servicio de Impuestos Internos. "Informe de Autoevaluación Técnica. Premio Nacional a la Calidad de los Servicios Públicos, 1998", abril de 1998.
  18. República de Chile, junio de 1997, op. cit.
  19. Entrevista con Enrique Fanta, Director del Servicio Nacional de Aduanas desde febrero de 1995 a marzo de 2000.
  20. Larraín, Felipe y Rodrigo Vergara. "Un cuarto de siglo de reformas fiscales", en Larraín, F. y R. Vergara. La transformación económica de Chile. Santiago, Centro de Estudios Públicos, 2000.
  21. Casa de Moneda. Memoria 1994/1999.
  22. Ministerio de Hacienda. Dirección de Aprovisionamiento del Estado. "Informe de gestión. Estado de proceso de cierre. Propuesta de desarrollo ‘SABE’", septiembre 1998-marzo 2000.
  23. Ministerio de Hacienda. "Logros del sexenio 1994-1999", febrero de 2000.
  24. Entrevista a Pamela San Martín, jefa del Departamento de Recursos Humanos de la Subsecretaría de Hacienda, realizada el 8 de mayo de 2000.
  25. La creación de comités bipartitos de capacitación en los servicios públicos, a cargo de establecer los planes de capacitación, se acordó en 1994 entre el gobierno y la Asociación Nacional de Empleados Fiscales. Junto con ello se estableció el aumento del presupuesto de capacitación de un 0,4% a un 1% de las remuneraciones.
  26. En el marco del Proyecto TAL también se destaca la contratación de consultorías para la realización de estudios que apoyen el proceso de inserción de Chile en los tratados de libre comercio.
  27. Enrique Fanta, Director Nacional de Aduanas, fue presidente de la Organización Mundial de Aduanas; Javier Etcheverry, Director Nacional de Impuestos Internos, ha sido presidente del Centro Interamericano de Administradores Tributarios; Ernesto Livacic, Superintendente de Bancos e Instituciones Financieras, se desempeña como presidente de la Asociación de Supervisores de Bancos de las Américas, y Daniel Yarur, Superintendente de Valores y Seguros, como presidente del Consejo Interamericano de Autoridades Reguladoras de Valores. Ministerio de Hacienda, febrero de 2000, op. cit.
  28. Entrevista con Ramón Figueroa.
  29. A estos 28 Servicios de Salud se suma el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente. También se incluye en el conjunto del subsistema público de salud el sistema específico de las Fuerzas Armadas y de Carabineros de Chile, que posee seguros y hospitales propios.
  30. Ministerio de Salud. "Situación de la salud en Chile. Tarjeta de presentación", 1999.
  31. Véase en el Anexo Nº 1 un diagrama del sistema de salud chileno.
  32. Ministerio de Salud. 1990-1999. Diez años mejorando la salud de los chilenos. Sin fecha.
  33. Oyarzo, César. "La mezcla público-privada: una reforma pendiente en el sector salud". Estudios públicos Nº 55, invierno de 1994, pág.143-170.
  34. Molina, Cleofes. "El proceso de reforma y fortalecimiento del sector público de salud en Chile" en Jaramillo, I. y otros. Las reformas sociales en acción: salud. Serie Políticas Sociales 15. Comisión Económica para América Latina y El Caribe, Santiago, 1996.
  35. Concha G., José. "Proceso de reforma en salud. Las propuestas y sus condiciones políticas (Chile 1994-1997)". Memoria para optar al grado de Magister en Gestión y Políticas Públicas. Universidad de Chile, Santiago, diciembre de 1998.
  36. Lagos E., Ricardo. Crecer con igualdad, octubre de 1999, mimeo.
  37. A pocos días de iniciar su mandato, en marzo de 2000, el Presidente Lagos se comprometió a través de la prensa, a que en un plazo de 90 días se terminarían las filas de espera en los consultorios de atención primaria en todo el país. La meta fijada era ambiciosa porque además de los problemas estructurales de dichos establecimientos, el plazo se cumpliría durante el invierno, periodo en que aumenta considerablemente la búsqueda de atención. El Ministerio de Salud elaboró el "Plan de mejoramiento de la atención en el nivel primario de salud", cuyo objetivo fue "propender a la satisfacción de los usuarios mediante la eliminación o reducción significativa de las filas a tempranas horas en los consultorios de atención primaria de salud". Para esto, se implementó un conjunto de medidas que incluyó la instalación de línea telefónica gratuita para solicitar hora en todos los consultorios urbanos del país; la extensión en tres horas del horario de atención en todos los consultorios urbanos; el aumento del número de atenciones odontológicas -
  38. especialmente urgencias-; aseguramiento de insumos y medicamentos para el incremento de la atención médica y dental, y la puesta en marcha de sistemas locales de participación de demanda y reorganización de la atención en 550 establecimientos. Este Plan, más allá de significar una prueba concreta a la capacidad del nuevo gobierno para enfrentar problemas crónicos en el sistema de salud chileno, evidenció los principales "cuellos de botella" que existen en la gestión de la atención primaria. Terminado el plazo establecido, el gobierno reconoció no haber alcanzado la meta, pero sí haber logrado que en cerca del 80% de los consultorios no hubiese filas de espera para la atención. Existe la expectativa que en los próximos meses el gobierno presentará al país su plan de reforma de la salud en Chile.
  39. Tal como se explicó en el capítulo anterior, la subsecretaría ministerial siguen en orden de jerarquía la ministro y tiene por función básica coordinar a los órganos y servicios públicos del sector que ejecutan las políticas ministeriales, además de ejercer la administración interna del Ministerio.
  40. Jiménez de la Jara, Jorge. "La gestión gubernamental en el sector salud". C.P.U. Documento de Trabajo Nº 45, septiembre de 1993, p. 8-9.
  41. Véase en Anexo Nº 3 el diagrama de la estructura actual del Ministerio.
  42. Molina, Cleofes. 1996, op. cit.
  43. Entrevista con Alan Mrugalski, jefe del Departamento de Control de Gestión y Evaluación del Ministerio de Salud, realizada el 19 de mayo de 2000.
  44. Las otras instancias asociadas al Gabinete del Ministro son la Oficina de Relaciones y Cooperación Internacional y los departamentos de Auditoria, Informática y Relaciones Públicas.
  45. En entrevista realizada para este estudio el 24 de abril de 2000, el diputado Sergio Aguiló, miembro de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados y ex presidente de la misma, destaca la buena disposición y rapidez con que el Ministerio de Salud entrega los antecedentes requeridos por el Poder Legislativo. No obstante, puntualiza que con frecuencia la información está poco sistematizada, dispersa y con insuficientes niveles de agregación o desagregación.
  46. Ministerio de Salud, sin fecha, op. cit.
  47. Celedón, Carmen y César Oyarzo. 1998, op.cit.
  48. Entrevista al doctor Juan Luis Castro, vicepresidente del Colegio Médico de Chile, realizada el 24 de abril de 2000.
  49. Ministerio de Salud. 1999, op. cit.
  50. De acuerdo con Sojo (1999), los sistemas públicos de salud de Chile y Costa Rica son los únicos en América Latina que han condicionado el financiamiento de las prestaciones de salud al establecimiento de contratos de gestión con los proveedores públicos. Sojo, Ana. "Los compromisos de gestión en Chile: formas de reintegración en el rompecabezas de la reforma" en Fonasa: ¿una reforma en marcha? Una mirada interna y externa a las políticas y planes del Fondo Nacional de Salud. Fonasa, Santiago, julio de 1999, pág. 202.
  51. Ministerio de Salud. Unidad de Gestión de Servicios. Subsecretaría de Salud. "Síntesis Histórica Compromisos de Gestión", mayo de 1999, mimeo.
  52. Los trabajadores de los Servicios de Salud consideran que tales compromisos de gestión se introdujeron en forma poco socializada y sin información o consulta al personal, lo que generó inseguridad. Según las palabras del presidente de la Confederación Nacional de Trabajadores de Salud, "hasta ahora los resultados de estos cambios que pretendían la modernización de la gestión fueron catastróficos. En los hospitales, por ejemplo, en lugar de mejorar la administración de los recursos, aumentó el endeudamiento. No es posible tratar a la salud como un sistema productivo. Los cambios fueron negativos. En algún momento, incluso, hemos pensado que la idea era generar una imagen negativa del sector público de salud como manera de llevar a las privatizaciones en el sector". Entrevista a Ricardo Alarcón, presidente de la Confenats, realizada el 4 de mayo de 2000.
  53. Ministerio de Salud. Subsecretaría de Salud. Unidad de Gestión de Servicios. "Informe Final Compromisos de Gestión 1997", abril de 1998, mimeo.
  54. Sojo, Ana. 1999, op. cit. pág. 202.
  55. Sojo, Ana. "Posibilidades y límites de la reforma en la gestión de la salud en Chile". Revista de la Cepal Nº 59, agosto de 1996, pág.129-146. Sojo, Ana. "Reformas de gestión en la salud pública en Chile". Serie Políticas Sociales Nº 13, Comisión Económica para América Latina y El Caribe, 1996.
  56. Entrevista a Rolando Zuñiga, ex jefe de la Unidad de Gestión de Servicios de la Subsecretaría de Salud, realizada el 11 de abril de 2000.
  57. Sojo, Ana. 1999, op. cit.
  58. Entrevista a Dagoberto Duarte, jefe del Departamento de Atención Primaria de la de Atención Primaria del Ministerio de Salud, realizada el 17 de mayo de 2000.
  59. Comité Técnico Programa de Mejoramiento de la Gestión. "Guía metodológica para la formulación de Programas de Mejoramiento de la Gestión". Dirección de Presupuestos, 1999.
  60. Labra H., Víctor. "Programa de Mejoramiento de la Gestión 1997-1998. Una experiencia de modernización del Estado al interior del Ministerio de Salud de Chile". Estudio exploratorio. Santiago, 1999, mimeo.
  61. Entrevista a Ricardo Alarcón.
  62. Esta es la posición presentada en Duarte, D. "Análisis de la atención primaria y su entorno" en Fonasa: ¿una reforma en marcha? Una mirada interna y externa a las políticas y planes del Fondo Nacional de Salud. Fonasa, Santiago, julio de 1999. La opinión es compartida por el vicepresidente del Colegio Médico: "a nuestro juicio la municipalización de los consultorios ha sido muy negativa, somos partidarios de que vuelvan a integrase de nuevo en una red asistencial única, formada por consultorios y hospitales". Lo mismo opina el Presidente de la Confenats: "creemos que los consultorios deberían estar en el sistema centralizado, no en los municipios". En igual sentido, pero motivados por razones probablemente distintas de las de los sectores gremiales, alcaldes de diferentes regiones del país con frecuencia manifiestan a través de la prensa su interés en "devolver" los consultorios al Ministerio de Salud.
  63. Los antecedentes presentados en esta sección acerca de los organismos autónomos del Ministerio de Salud, excepto el Fondo Nacional de Salud, se basan esencialmente en Ministerio de Hacienda, 1999b y 2000b.
  64. Fonasa, 1999, op. cit.
  65. Aedo (2000) hace fuertes críticas a esta decisión que considera equivocada, ya que contribuiría a agravar lo que considera "imperfecciones en el mercado de seguros de salud". Además, cuestiona la poca transparencia de los gastos del sector público de salud, por considerar que Fonasa cobra precios artificialmente bajos a sus afiliados en razón de subsidios reales no explícitos. Aedo, Cristián. "Las reformas de la salud en Chile", en Larrain, F. y R. Vergara, (Editores). La transformación económica de Chile. Santiago, Centro de Estudios Públicos, 2000.
  66. Guerra de Macedo, Carlyle. "Modelos de gestión y eficacia de las reformas de salud en América Latina", en Solimano, Giorgio y Stephen Isaacs (Editores). La salud en América Latina, de la reforma para unos a la reforma para todos. Santiago, Editora Sudamericana Chilena, 2000.
  67. Molina. C. 1996, op. cit.

 

Referencias bibliográficas

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